Luận án Nghiên cứu kết quả phẫu thuật Fontan trong điều trị bệnh nhân tim bẩm sinh có sinh lý tuần hoàn một thất

Phẫu thuật Fontan được coi là giai đoạn điều trị cuối cùng nhằm làm

giảm nhẹ các triệu chứng ở những bệnh nhân mắc bệnh tim bẩm sinh một

thất. Thất bại Fontan và các biến chứng khác liên quan luôn là những lo ngại

đáng kể sau phẫu thuật.1 Qua thời gian, cùng với sự tiến bộ của y học nói

chung và chuyên ngành phẫu thuật tim bẩm sinh nói riêng, các bệnh nhân

được chẩn đoán tim sinh lý một thất đã được phẫu thuật dựa theo phương

pháp tái tạo tuần hoàn Fontan nhiều giai đoạn với tỷ lệ sống sót tăng cao theo

thời gian.2 Việc lựa chọn bệnh nhân đúng đắn là yếu tố chính quyết định kết

quả của phẫu thuật Fontan.3 Tác giả Choussat và cộng sự 4 lần đầu tiên đã mô

tả các tiêu chí để lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật Fontan, bao gồm 10 tiêu chí

cần được đáp ứng để giảm thiểu tỷ lệ các biến chứng và tử vong sau phẫu

thuật.5 Các tiêu chí này đã được đánh giá và xem xét lại thường xuyên và các

nghiên cứu sau đó đã cho thấy rằng nhiều tiêu chuẩn ban đầu có thể không

được yêu cầu nghiêm ngặt đối với từng trung tâm, cũng như từng trường hợp

cụ thể.

Tuy nhiên, cùng với việc số lượng bệnh nhân được điều trị ngày càng

nhiều và tỷ lệ sống sót ngày càng gia tăng, thì sự xuất hiện các biến chứng sau

phẫu thuật đặc biệt ở giai đoạn sớm và biến chứng muộn đã và đang trở thành

vấn đề được quan tâm với các bác sỹ lâm sàng tại các trung tâm phẫu thuật

tim mạch. Nhiều nghiên cứu trên thế giới nhằm đánh giá và xác định các yếu

tố liên quan đến kết quả điều trị phẫu thuật Fontan ở bệnh nhân tim bẩm sinh

có sinh lý tuần hoàn một thất, tuy nhiên đa phần các báo cáo đơn trung tâm từ

các quốc gia phát triển và chưa thống nhất về các kết quả cũng như sự không

đầy đủ dữ liệu các biến số nghiên cứu.6,7,8 Điều này đòi hỏi sự cần thiết của

việc tiếp tục nghiên cứu mở rộng tại nhiều trung tâm khác nhau, đặc biệt ở

những quốc gia có điều kiện nguồn lực y tế còn nhiều hạn chế và bất cập. Do

đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này, với việc khảo sát số lượng lớn các2

biến số cả trước, trong và sau phẫu thuật nhằm xác định các yếu tố nguy cơ có

thể liên quan đến một số kết quả chính trong điều trị phẫu thuật Fontan. Mặc

dù tỷ lệ trẻ bị bệnh tim bẩm sinh ở trẻ là 9/1000 và tỷ lệ mắc bệnh tim bẩm

sinh nặng ở trẻ là 1,5/1000,6 nhưng việc triển khai phẫu thuật cho nhóm trẻ

này mới được thực hiện ở một số trung tâm tim mạch lớn trên toàn quốc. Do

đó, số lượng bệnh nhân tim bẩm sinh dạng sinh lý tuần hoàn một thất vẫn còn

tồn lưu rất lớn, và đòi hỏi các nghiên cứu đầy đủ hơn đánh giá về vấn đề này.

Một số nghiên cứu về kết quả phẫu thuật Glenn hai hướng trong điều trị các

bệnh tim bẩm sinh dạng một tâm thất đã được báo cáo trong những năm đầu

tiên triển khai tại Bệnh viện E bởi tác giả Đỗ Anh Tiến (2017) 9 và tác giả

Nguyễn Trần Thủy (2017).10 Tuy nhiên, các kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện

E bước đầu dừng lại ở đặc điểm bệnh lý và kết quả phẫu thuật Glenn hai

hướng, cũng như việc chỉ định của phẫu thuật Fontan với ống nối ngoài

tim.9,10 Với những mục tiêu đánh giá xa hơn, nghiên cứu của tác giả Phạm

Hữu Minh Nhựt và Trần Quyết Tiến 11,12,13 đã hồi cứu số liệu 122 trường hợp

trải qua phẫu thuật Fontan tại Viện Tim Thành Phố Hồ Chí Minh trong giai

đoạn 2015 đến 2019. Nhóm tác giả đã so sánh một số đặc điểm trước, trong

và sau phẫu thuật Fontan giữa nhóm có mở cửa sổ và không mở cửa sổ trong

phẫu thuật Fontan, 11,12,13 tuy nhiên, những biến chứng sớm và muộn cùng với

các yếu tố nguy cơ vẫn chưa được đánh giá đầy đủ.11,12,13 Vì vậy, để đánh giá

kết quả phẫu thuật Fontan một cách hệ thống cả giai đoạn sớm và giai đoạn

muộn, cũng như xác định các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật, chúng

tôi tiến hành đề tài “NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT FONTAN

TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN TIM BẨM SINH CÓ SINH LÝ

TUẦN HOÀN MỘT THẤT” với hai mục tiêu:

1. Đánh giá kết quả phẫu thuật Fontan trong điều trị bệnh nhân tim bẩm

sinh có sinh lý tuần hoàn một thất tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E.

2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật Fontan trong

điều trị bệnh tim bẩm sinh có sinh lý tuần hoàn một thất

pdf 219 trang chauphong 17/08/2022 12840
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Luận án Nghiên cứu kết quả phẫu thuật Fontan trong điều trị bệnh nhân tim bẩm sinh có sinh lý tuần hoàn một thất", để tải tài liệu gốc về máy hãy click vào nút Download ở trên

Tóm tắt nội dung tài liệu: Luận án Nghiên cứu kết quả phẫu thuật Fontan trong điều trị bệnh nhân tim bẩm sinh có sinh lý tuần hoàn một thất

Luận án Nghiên cứu kết quả phẫu thuật Fontan trong điều trị bệnh nhân tim bẩm sinh có sinh lý tuần hoàn một thất
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ 
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI 
TRẦN ĐẮC ĐẠI 
NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT FONTAN 
TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN TIM BẨM SINH 
CÓ SINH LÝ TUẦN HOÀN MỘT THẤT 
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC 
HÀ NỘI – 2021
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ 
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI 
NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT FONTAN 
TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN TIM BẨM SINH 
CÓ SINH LÝ TUẦN HOÀN MỘT THẤT 
Chuyên ngành : Nhi khoa 
Mã số : 62720135 
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC 
Người hướng dẫn khoa học: 
GS.TS. Lê Ngọc Thành 
TS.BS. Đặng Thị Hải Vân 
HÀ NỘI – 2021 
LỜI CẢM ƠN 
 Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám Hiệu, Phòng Đào tạo 
Sau Đại học, Bộ môn Nhi Trường Đại Học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện 
thuận lợi giúp đỡ tôi tận tình trong thời gian học tập và nghiên cứu. 
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Kế Hoạch tổng hợp, 
Trung tâm Tim Mạch Bệnh viện E Trung Ương đã tạo điều kiện thuận lợi để 
tôi hoàn thành nghiên cứu của mình. 
Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Thầy hướng dẫn của 
tôi - GS.TS. Lê Ngọc Thành - đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt 
quá trình học tập, nghiên cứu và cũng là người thầy đầu tiên hướng dẫn tôi 
trong lĩnh vực ngoại khoa tim mạch. 
Tôi xin trân trọng cảm ơn TS.BS. Đặng Thị Hải Vân là người thầy đã 
hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình từ khi đang là một Bác sĩ Nội 
trú và trong quá trình tôi học tập, thực hiện đề tài nghiên cứu sinh. 
Tôi xin trân trọng cảm ơn TS.BS. Đỗ Anh Tiến và tập thể các bác sĩ 
ngoại khoa tại Trung tâm Tim mạch Bệnh Viện E đã giúp đỡ tôi hoàn thành 
luận án nghiên cứu sinh. 
Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc đến sự giúp đỡ nhiệt tình của tập thể 
Khoa Tim Trẻ Em, Khoa Phẫu thuật Tim Trẻ Em, Khoa Phẫu thuật Tim Mạch 
và Lồng Ngực, Khoa Gây Mê và Hồi Sức Ngoại Khoa Tim Mạch, Khoa 
Khám Bệnh và Cấp Cứu Tim Mạch Thì Đầu, Đơn vị Can Thiệp Tim Mạch – 
Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E Trung Ương. 
Để có được những thành quả ngày hôm nay không thể không kể đến 
bố, mẹ hai bên gia đình tôi đã sinh thành, chăm sóc, ủng hộ, động viên, tạo 
điều kiện hết mực để tôi không ngừng học tập. Xin chân thành cảm ơn anh, 
chị, em hai bên gia đình đã hỗ trợ, động viên giúp tôi vượt qua khó khăn. Tôi 
rất biết ơn vợ và con tôi đã bên cạnh tôi, là động lực to lớn cho tôi trong hành 
trình dài tìm tòi khám phá khoa học nhiều gian nan, thách thức nhưng vô cùng 
lý thú và cao quý. 
 Hà Nội, ngày tháng năm 2021 
Trần Đắc Đại 
LỜI CAM ĐOAN 
Tôi là Trần Đắc Đại, nghiên cứu sinh khoá 35 Trường Đại học Y Hà 
Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan: 
- Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của 
GS.TS. Lê Ngọc Thành và TS.BS. Đặng Thị Hải Vân. 
- Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã 
được công bố tại Việt Nam. 
- Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác và 
khách quan, danh sách đối tượng trong nghiên cứu đã được xác nhận 
của cơ sở nơi nghiên cứu. 
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này. 
 Hà Nội, ngày tháng năm 2021 
Tác giả 
Trần Đắc Đại 
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT 
95%CI: 95% khoảng tin cậy 
ALĐMP (pulmonary pressure): Áp lực động mạch phổi 
LAP (left atrial pressure): Áp lực nhĩ trái 
APCA (aortopulmonary collateral arteries): Tuần hoàn bàng hệ chủ phổi 
DKS (Damus-Kaye-Stansel): Thủ thuật DKS 
LT (lateral tunnel): Đường hầm ngoài tim 
TB (mean): Trung bình 
ĐLC (standard deviation): Độ lệch chuẩn 
TV (median): Trung vị 
ĐM (artery): Động mạch 
ĐMC (aorta): Động mạch chủ 
ĐMP (pulmonary artery): Động mạch phổi 
EF (ejection fraction): Phân suất tống máu 
EFF (early Fontan failure): Thất bại tuần hoàn Fontan giai đoạn sớm 
ECMO (extracorporeal membrane 
oxygenation): 
Oxy hóa màng ngoài cơ thể 
GTNN (Min): Giá trị nhỏ nhất 
GTLN (Max): Giá trị lớn nhất 
HLHS (hypoplastic left heart syndrome): Hội chứng thiểu sản tim trái 
LFF (late Fontan failure): 
Thất bại với tuần hoàn Fontan giai đoạn 
muộn 
OR (odd ratio): Tỷ suất chênh 
HR (hazard ratio): Tỷ số nguy cơ 
PAI (pulmonary artery index): Chỉ số động mạch phổi 
PLE (protein losing enteropathy): Hội chứng mất protein ruột 
Rp (pulmonary vascular resistance): Chỉ số kháng trở hệ mạch máu phổi 
TDMPKD (prolonged pleural effusion): Tràn dịch màng phổi kéo dài 
TM (vein): Tĩnh mạch 
TMC (vena cava): Tĩnh mạch chủ 
TSNT: Thông sàn nhĩ thất 
VEDP (ventricular end diastolic pressure): Áp lực tâm thất cuối kỳ tâm trương 
VLN: Vách liên nhĩ 
MỤC LỤC 
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ....................................................... 3 
1.1. Đại cương về tim bẩm sinh có sinh lý tuần hoàn một thất ........................ 3 
1.1.1. Định nghĩa ........................................................................................... 3 
1.1.2. Khái niệm đặc trưng ............................................................................ 3 
1.1.3. Liệu pháp điều trị ................................................................................ 3 
1.2. Chẩn đoán bệnh tim sinh lý một thất ......................................................... 4 
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng .......................................................................... 4 
1.2.2. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm nhập ..................... 5 
1.2.3. Vai trò của thông tim chụp mạch và can thiệp tim mạch trong tim 
sinh lý một thất .............................................................................................. 9 
1.3. Chẩn đoán xác định các thể bệnh trong nhóm tim bẩm sinh có sinh lý 
tuần hoàn một thất .......................................................................................... 12 
1.3.1. Nhóm bệnh giải phẫu có mất kết nối 2 trong 3 tầng giải phẫu ở một 
bên có kèm thiểu sản tâm thất cùng bên, gồm các thể bệnh ....................... 12 
1.3.2. Nhóm bệnh có kết nối bất thường 2 trong 3 tầng giải phẫu và không 
có khả năng sửa chữa 2 tâm thất ................................................................. 12 
1.4. Tổng quan về phẫu thuật Fontan trong chiến lược kiểm soát và điều trị 
nhóm bệnh tim bẩm sinh với sinh lý tuần hoàn một thất ................................ 12 
1.4.1. Các phương pháp điều trị tạm thời ở giai đoạn đầu, mục tiêu điều trị 
trong giai đoạn này là: hạn chế sự cản trở của tuần hoàn hệ thống và điều 
chỉnh lưu lượng máu qua tuần hoàn phổi .................................................... 13 
1.4.2. Điều trị phẫu thuật giai đoạn thứ hai: Phẫu thuật Glenn hai hướng .. 13 
1.4.3. Phẫu thuật Fontan .............................................................................. 13 
1.5. Kết quả sau phẫu thuật Fontan ................................................................ 18 
1.5.1. Biến chứng giai đoạn sớm và các yếu tố nguy cơ ............................. 19 
1.5.2. Biến chứng giai đoạn muộn và các yếu tố nguy cơ ........................... 27 
1.6. Tình hình phẫu thuật Fontan trên thế giới và tại Việt Nam ..................... 33 
1.6.1. Trên thế giới ...................................................................................... 33 
1.6.2. Tại Việt Nam ..................................................................................... 35 
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 38 
2.1. Đối tượng nghiên cứu .............................................................................. 38 
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .......................................................................... 38 
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................ 38 
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ........................................................... 39 
2.2.1. Thời gian nghiên cứu ........................................................................ 39 
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu ......................................................................... 39 
2.3. Phương pháp nghiên cứu ......................................................................... 39 
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................... 39 
2.3.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu ................................................................ 39 
2.4. Thu thập số liệu ....................................................................................... 39 
2.4.1. Công cụ thu thập số liệu .................................................................... 39 
2.4.2. Quy trình thực hiện nghiên cứu ......................................................... 39 
2.4.3. Trang thiết bị và dụng cụ ................................................................... 40 
2.5. Quy trình chuẩn bị bệnh nhân và chỉ định phẫu thuật Fontan ................. 43 
2.5.1. Chẩn đoán .......................................................................................... 43 
2.5.2. Chỉ định và điều kiện phẫu thuật Fontan tại Trung tâm Tim mạch - 
Bệnh viện E ................................................................................................. 44 
2.5.3. Quy trình phẫu thuật .......................................................................... 45 
2.5.4. Khám lại sau phẫu thuật .................................................................... 47 
2.6. Chỉ số và biến số nghiên cứu ................................................................... 48 
2.6.1. Biến độc lập ....................................................................................... 48 
2.6.2. Biến phụ thuộc ...................................................................................... 53 
2.7. Quản lý và phân tích số liệu .................................................................... 55 
2.8. Sai số và các khắc phục sai số ................................................................. 56 
2.9. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................. 57 
2.10. Sơ đồ nghiên cứu ................................................................................... 58 
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 59 
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................. 59 
3.1.1. Một số đặc điểm chung của bệnh nhân trước phẫu thuật Fontan ...... 59 
3.1.2. Một số đặc điểm trên siêu âm tim của bệnh nhân trước phẫu thuật 
Fontan .......................................................................................................... 60 
3.1.3. Một số chỉ số trên thông tim trước phẫu thuật .................................. 62 
3.2. Kết quả phẫu thuật Fontan ....................................................................... 63 
3.2.1. Đặc điểm trong quá trình phẫu thuật Fontan ..................................... 63 
3.2.2. Kết quả phẫu thuật Fontan giai đoạn sớm .................................. ... nh 1. Các hình thái tương quan tạng tâm nhĩ 
Tư thế tạng tim 
Tư thế tạng tim 
bình thường 
Tư thế tạng tim 
bất thường 
Đảo ngược 
phủ tạng 
Hiện tượng 
đồng phân 
Hiện tượng 
đồng phân phải 
Hiện tượng 
đồng phân trái 
Hình 2. Thắt hẹp bớt ĐMP (banding) 
Hình 3. Các dạng phẫu thuật bắc cầu chủ phổi 
Phẫu thuật bắc cầu chủ phổi kinh điển 
Phẫu thuật bắc cầu chủ phổi 
cải tiến dùng mạch nhân tạo 
Phẫu thuật Waterston Phẫu thuật Potts 
Hình 4. Phẫu thuật Norwood trên bệnh nhân 
hội chứng thiểu sản tim trái 
Hình 5. Phẫu thuật Glenn hai hướng 
Cầu B-T shunt 
Cắt vách liên nhĩ 
Máu trộn 
Miếng patch tái tạo ĐMC lên 
Tĩnh mạch chủ trên 
Hình 6. Phẫu thuật nối tâm nhĩ phải vào tâm thất phải 
Hình 7. Phẫu thuật kiểu đường hầm trong tim 
Miệng nối nhĩ phải – thất phải 
Phụ lục 4 
10 TIÊU CHUẨN CỦA CHOUSAT ĐỂ LỰA CHỌN MỘT BỆNH 
NHÂN LÝ TƯỞNG CHO PHẪU THUẬT FONTAN 
1. Tuổi thấp nhất là 4 tuổi 
2. Nhịp xoang 
3. Tĩnh mạch chủ bình thường 
4. Thể tích nhĩ phải bình thường 
5. Áp lực động mạch phổi (ALĐMP) trung bình <15 mmHg 
6. Sức cản ĐMP <4 đơn vị Wood/m2 
7. Tỷ lệ đường kính ĐMP/ĐMC >0,75 
8. Phân suất tống máu thất trái >0,60 
9. Van hai lá không hở 
10. Không có xoắn vặn ĐMP 
Tài liệu tham khảo: Choussat A. Selection criteria for Fontan’s procedure 
Anderson, RH Shinebourne, EA eds. Paediatric Cardiology. 1977. 
Phụ lục 5 
PHAC ĐỒ PORTLAND 
PORTLAND protocol Chiến lược cụ thể 
P – Peripheral vasodilation 
- Sử dụng các thuốc vận mạch trợ tim (ưu tiên 
milrinone) và thuốc dãn mạch phổi (ilomedin) 
đường tĩnh mạch trong 1 vài ngày đầu 
- Duy trì các thuốc đường uống nhóm ACEi 
(captopril) và PDE5i (sildenafil) trong những ngày 
tiếp theo 
O – Oxygen 
- Thở oxy liều tối thiểu liên tục (0,5 lít/ phút) bất 
kể mức bão hòa oxy cho đến khi rút dẫn lưu 
R – Restriction of Fluid 
- Sử dụng albumin 5% trong những ngày đầu, duy 
trì bằng dịch tinh thể đẳng trương trong những 
ngày sau 
- Dịch truyền duy trì 50% nhu cầu trong ngày đầu 
tiên và tối đa 80% trong những ngày tiếp theo 
cho đến khi rút dẫn lưu. Chú ý theo dõi albumin 
máu định kỳ hàng ngày 
- Kết hợp liệu pháp thuốc lợi tiểu đảm bảo cân 
bằng dịch âm trong tất cả các ngày (negative 
fluid balance) 
T – Technique of Surgery 
- Phẫu thuật theo phương pháp ECC 
- Tiến hành mở cửa sổ Fontan ở mọi trường hợp 
- Đặt catheter động mạch, tĩnh mạch trung tâm, 
catheter trong tâm nhĩ hệ thống (theo dõi chỉ số 
LAP, ALĐMP, huyết áp, TPG) 
L – Low Fat Diet 
- Chế độ ăn giảm chất béo (năng lượng do lipid 
cung cấp khoảng 30% nhu cầu) và tăng lượng 
calo (high calories) 
A – Anticoagulation 
- Aspirin liều thấp 5mg/kg cân nặng, tối thiểu 20 
mg, bắt đầu ngay trước khi rời khỏi phòng phẫu 
thuật và duy trì đường uống trong những ngày 
tiếp theo 
- Heparin liều thấp (20UI/kg/h) bắt đầu từ 4h sau 
phẫu thuật nếu không có chảy máu nghiêm 
trọng đang theo dõi. Theo dõi nồng độ ATIII 
trong máu định kỳ hàng ngày (mục tiêu ATIII 
>0,9 UI/ml) 
- Sử dụng warfarin ngay sau phẫu thuật, mục tiêu 
INR 1.5 trong ngày đầu và đạt giá trị từ 2-3 
trong những ngày tiếp theo (sau khi đã rút 
catheter trong tâm nhĩ) 
N – No Ventilator 
- Hạn chế tối đa thời gian thông khí nhân tạo (rút 
nội khí quản sớm trong 12h đầu sau phẫu thuật) 
D – Diuretic Therapy 
- Sử dụng furosemide đường tĩnh mạch liều 
1mg/kg mỗi 8 tiếng trong ngày đầu 
- Kết hợp spironolactone và chlorothiazide trong 
những ngày tiếp theo 
- Đảm bảo duy trì balance dịch âm cho đến khi 
rút dẫn lưu 
Phụ lục 6 
QUY TRÌNH PHẪU THUẬT FONTAN TUÂN THEO QUY TRÌNH 
CHUẨN CỦA TRUNG TÂM TIM MẠCH BỆNH VIỆN E 
- Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật: 
+ Hoàn thành đầy đủ hồ sơ bệnh án, xét nghiệm và các thăm dò 
cận lâm sàng đầy đủ. 
+ Khám tai mũi họng, răng hàm mặt trước phẫu thuật theo quy trình. 
+ Khám mê trước phẫu thuật. 
+ Giải thích cho gia đình bệnh nhân về tình hình bệnh tật, phương 
pháp phẫu thuật, lợi ích của phương pháp phẫu thuật, những 
nguy cơ rủi ro có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật. 
+ Thực hiện vệ sinh răng miệng, tắm rửa, thụt tháo trước phẫu thuật. 
+ Nhịn ăn uống trước phẫu thuật ít nhất 6 giờ. 
- Trang thiết bị và dụng cụ: 
+ Máy gây mê, bộ dụng cụ phẫu thuật tim hở. 
+ Máy tuần hoàn ngoài cơ thể. 
+ Vật liệu mạch nhân tạo: sử dụng mạch Gore-Tex của hãng W.L. 
Gore & Associates, Inc Hoa Kì hoặc Uni-Graft của hãng 
BBraun, Melsungen, Germany. Với đường kính từ 16 mm đến 
24 mm, độ dày của thành mạch là 0,4 mm, và chiều dài là 20 cm. 
+ Ngoài ra còn một số phương tiện vật tư khác: như chỉ khâu mạch 
máu, gạc cầm máu. 
- Gây mê: 
+ Tư thế bệnh nhân nằm ngửa có độn ở dưới vai. 
+ Gây mê toàn thân qua ống nội khí quản. 
+ Đặt đường đo ĐM xâm lấn vào ĐM quay hoặc ĐM cánh tay. 
+ Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm vào tĩnh mạch cảnh trong. 
- Kiểu chạy máy tim phổi nhân tạo: 
+ Ống ĐM đặt vào ĐMC lên sát chân ĐM thân cánh tay đầu. 
+ Tĩnh mạch: một ống TM đặt vào TM chủ trên ở trên miệng nối 
Glenn, một ống TM đặt ở TM chủ dưới sát cơ hoành, luồn dây 
thắt vào TM chủ trên và TM chủ dưới. 
+ Liệt tim: dung dịch liệt tim được bơm xuôi dòng qua gốc ĐMC. 
Dung dịch liệt tim là dung dịch máu ấm. 
+ Nhiệt độ chạy máy tim phổi nhân tạo: đẳng nhiệt. 
- Kỹ thuật phẫu thuật: 
+ Sát trùng rộng toàn bộ ngực phía trước, bụng, đùi hai bên bằng 
dung dịch Povidin 10%. 
+ Trải khăn vô khuẩn để lộ vùng phẫu thuật và đùi hai bên (vị trí 
cung đùi). 
+ Rạch da vết phẫu thuật cũ, đường giữa xương ức, cắt chỉ thép 
(nếu có). 
+ Sử dụng cưa tròn để cưa xương ức. 
+ Gỡ dính bọc lộ ĐMC lên, TM chủ trên và miệng nối Glenn, tâm 
nhĩ, TM chủ dưới. 
+ Heparin toàn thân: liều 3mg/kg cân nặng. 
+ Đặt ống ĐM và hai ống TM, chạy máy tim phổi nhân tạo khi chỉ 
số ACT > 480. 
+ Đánh giá sơ bộ tổn thương: vị trí mỏm tim so với TM chủ dưới, 
miệng nối Glenn, chạc ba ĐMP. 
+ Cặp ĐMC, bơm dung dịch liệt tim vào gốc ĐMC. 
+ Cắt TM chủ dưới khỏi tâm nhĩ. Qua chỗ cắt có thể mở rộng VLN 
trong trường hợp VLN còn nguyên vẹn hoặc hạn chế. 
+ Vật liệu làm ống nối: mạch nhân tạo Gore-tex hoặc Unigraft, xác 
định đường kính của mạch nhân tạo dựa vào đường kính TM chủ 
dưới trên thông tim hoặc theo chỉ số BSA. Chiều dài ống mạch 
được đo từ vị trí TM chủ dưới đến chạc ba ĐMP. 
+ Nối TM chủ dưới với mạch nhân tạo: miệng nối tận-tận, khâu vắt 
với chỉ mạch máu premiline 5.0, kiểm tra cầm máu. 
+ Cắt đôi ĐMP tại chạc ba, khâu kín thân ĐMP, tại vị trí cắt ĐMP 
xẻ dọc hai nhánh ĐMP đến gần rốn phổi. Nối ĐMP với đầu 
mạch nhân tạo, miệng nối tận-bên, chỉ khâu vắt, tuỳ vào bệnh 
nhân có thể lựa chọn chỉ mạch máu premiline 6.0 hoặc 5.0. 
+ Mở cửa sổ giữa ống mạch nhân tạo và tâm nhĩ: vị trí mở cửa sổ 
giữa tâm nhĩ và mạch nhân tạo thường là tiểu nhĩ phải, cắt thành 
bên tiểu nhĩ phải và thành bên ống mạch nhân tạo ở vị trí tương 
ứng, đường kính cửa sổ tuỳ từng trường hợp, thông thường 
khoảng 5mm. Nối trực tiếp tâm nhĩ với ống mạch nhân tạo tại vị 
trí tạo cửa sổ bằng chỉ mạch máu Premiline 5.0, khâu vắt (kiểu 
Kissing). 
+ Làm đầy tim, bóp bóng nở phổi, đuổi khí qua kim hút gốc ĐMC 
hoặc để chảy tự do qua vị trí đặt kim bơm dung dịch liệt tim tại 
vị trí gốc ĐMC. 
+ Thả kẹp ĐMC cho tim đập lại. 
+ Tim đập bình thường, huyết động ổn định, ngưng maý tim phổi 
nhân tạo, trung hoà heparin bằng protamin, với tỷ lệ 1/1. Rút ống 
ĐM và ống TM. 
+ Đo ALĐMP qua catheter TM cảnh trong, lấy giá trị trung bình. 
+ Kiểm tra cầm máu các đường khâu và diện gỡ dính. 
+ Đặt dẫn lưu trong màng tim và sau xương ức bằng ống dẫn lưu 
nhựa trong, có tráng silicon bên trong, kích thước ống dẫn lưu 
tuỳ vào cân nặng của bệnh nhân. 
+ Đặt điện cực tâm thất, màng tim hoặc tâm thất, tâm nhĩ. 
+ Đóng màng tim bằng vật liệu nhân tạo (mạch nhân tạo hoặc 
miếng vá màng tim), đóng xương ức bằng chỉ thép, đóng cân cơ 
và da theo các lớp giải phẫu. 
+ Một số trường hợp cần đặt thẩm phân phúc mạng nếu bệnh nhân 
thiểu niệu hoặc vô niệu. 
Phụ lục 7 
HÌNH ẢNH SIÊU ÂM VÀ THÔNG TIM CAN THIỆP 
TRÊN NHÓM BỆNH TIM SINH LÝ 1 THẤT 
1. Hình ảnh siêu âm tim 
1.1. Hình ảnh các thể giải phẫu bệnh tim bẩm sinh dạng sinh lý 1 thất 
Hình 1. Bệnh teo van ba lá: van ba lá (VBL) teo tịt dạng màng, buồng thất 
phải (TP) thiểu sản như 1 buồng thất phụ 
Hình 2. Thông sàn nhĩ thất thể toàn bộ với van nhĩ thất chung 
Hình 3. Bệnh teo van hai lá: Van hai lá (VHL) teo tịt dạng màng, buồng 
thất trái (TT) thiểu sản như buồng thất phụ 
Hình 4. Bệnh thất phải 2 đường ra kèm đảo gốc động mạch: cả 2 đại động 
mạch xuất phát từ thất phải (TP), trong đó động mạch chủ (ĐMC) nằm 
phía trước so với động mạch phổi (ĐMP) 
Hình 5. Bệnh tim 1 thất 2 đường vào: cả 2 van nhĩ thất gồm van hai lá 
(VHL) và van ba lá (VBL) cùng dẫn máu xuống 1 buồng tâm thất chung 
(TT) 
1.2. Hình ảnh các thương tổn phối hợp và kết quả sau phẫu thuật 
Hình 6. Hình ảnh hở van nhĩ thất trên bệnh tim sinh lý 1 thất 
Hình 7. Miệng nối Fontan nối giữa tĩnh mạch chủ dưới (TMCD) 
và ống Fontan 
Hình 8. Hình ảnh siêu âm mặt cắt dọc qua ống Fontan 
Hình 9. Miệng nối Glenn nối giữa tĩnh mạch chủ trên (TMCT) 
và động mạch phổi (ĐMP) 
Hình 10. Hình ảnh dò động mạch vành (ĐMV) vào buồng thất phải (TP) 
(trong bênh lý teo tịt van ĐMP kèm vách liên thất nguyên vẹn) 
Hình 11. Hình ảnh shunt dòng chảy qua lỗ thông liên thất vào trong buồng 
thất phụ (TP) (nguy cơ hình thành huyết khối) 
Hình 12. Hình ảnh mỏm cụt động mạch phổi (ĐMP) nằm giữa vị trí van và 
vòng thắt thân ĐMP (nguy cơ hình thành huyết khối) 
Hình 13. Hình ảnh huyết khối tại mỏm cụt động mạch phổi 
Hình 14. Miệng nối Damus- Kaye- Stansel (DKS) nối giữa thân động mạch 
phổi (ĐMP) và động mạch chủ (ĐMC) 
Hình 15. Hình ảnh van nhĩ thất nhân tạo cơ học 
trên bệnh nhân tim sinh lý 1 thất 
Hình 16. Hình ảnh dụng cụ bít thân động mạch phổi (ĐMP) sau can thiệp 
bít shunt thất- động mạch phổi 
Hình 17. Hình ảnh shunt qua lỗ thông liên thất (TLT) hạn chế 
2. Hình ảnh thông tim can thiệp mạch máu 
2.1. Thông tim và khảo sát tuần hoàn sinh lý 1 thất 
Hình 18. Hình ảnh thông tim chụp mạch khảo sát miệng nối Glenn (nối 
giữa tĩnh mạch chủ trên và động mạch phổi) 
Hình 19. Hình ảnh thông tim chụp mạch khảo sát miệng nối và ống 
Fontan (nối giữa tĩnh mạch chủ dưới và động mạch phổi) 
2.2. Can thiệp mạch máu trên nhóm bệnh tim sinh lý 1 thất 
Hình 20. Hình ảnh chụp mạch xác định shunt tồn lưu tâm thất- ĐM phổi 
qua vòng thắt động mạch phổi trên (A) chụp nghiêng và (B) chụp thẳng 
Hình 21. Sau can thiệp bít thân ĐM phổi bằng dụng cụ 
(không còn shunt tổn lưu) 
Hình 22. Hình ảnh chụp mạch phát hiện tuần hoàn bàng hệ chủ - phổi (A) 
và can thiệp bít động mạch bàng hệ bằng dụng cụ (B) 
Hình 23. Hình ảnh chụp mạch xác định shunt qua cửa sổ Fontan vào tâm 
nhĩ 
Hình 24. Can thiệp bít cửa sổ Fontan bằng dụng cụ (A) và chụp kiểm tra 
không còn shunt tồn lưu qua cửa sổ Fontan (B) 
Hình 25. Chụp mạch xác định hẹp ống Fontan (A) và can thiệp nong bóng 
qua da vị trí hẹp (B) 

File đính kèm:

  • pdfluan_an_nghien_cuu_ket_qua_phau_thuat_fontan_trong_dieu_tri.pdf
  • pdf._2 Tóm tắt luận án 24 trang (tiếng Anh).pdf
  • pdf._2 Tóm tắt luận án 24 trang (tiếng Việt).pdf
  • pdf2 Tóm tắt luận án 24 trang (tiếng Anh).pdf
  • pdf2 Tóm tắt luận án 24 trang (tiếng Việt).pdf
  • docx3 Thông tin kết luận mới của luận án (tiếng Anh).docx
  • docx3 Thông tin kết luận mới của luận án (tiếng Việt).docx
  • pdf4 Trích yếu luận án tiến sĩ.pdf