Luận án Hiệu quả quản lý điều trị bệnh tăng huyết áp của trạm y tế xã hoạt động theo nguyên lý y học gia đình tại Hải Phòng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
	 BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG
NGUYỄN THỊ THÚY HIẾU
HIỆU QUẢ QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP CỦA TRẠM Y TẾ XÃ HOẠT ĐỘNG THEO NGUYÊN LÝ Y HỌC GIA ĐÌNH TẠI HẢI PHÒNG
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG
HẢI PHÒNG – 2021
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
 BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG
NGUYỄN THỊ THÚY HIẾU
HIỆU QUẢ QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP CỦA TRẠM Y TẾ XÃ HOẠT ĐỘNG THEO NGUYÊN LÝ Y HỌC GIA ĐÌNH TẠI HẢI PHÒNG
CHUYÊN NGÀNH : Y TẾ CÔNG CỘNG
MÃ SỐ : 97.20.701
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG
NGƯỜI HƯỚNG DẪN:
 Hướng dẫn 1: PGS.TS. NGUYỄN VĂN HÙNG
 Hướng dẫn 2: PGS. TS. PHẠM VĂN HÁN 
g­êi 
HẢI PHÒNG - 2021
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này do chính tôi thực hiện. Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Hải phòng, ngày tháng năm 2021
NCS. Nguyễn Thị Thúy Hiếu
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Khoa Y tế Công Cộng và các Phòng ban liên quan, Trường đại học Y Dược Hải Phòng đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập.
Tôi bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc đến PGS. TS. Nguyễn Văn Hùng, PGS. TS. Phạm Văn Hán, người Thầy đã tận tâm chỉ bảo và dành nhiều quan tâm giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập cũng như thực hiện luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn lãnh đạo, cán bộ y tế và người dân tại các xã Quốc Tuấn, Bát Trang (huyện An Lão), Đoàn Lập, Bạch Đằng (huyện Tiên Lãng), Trấn Dương, Hòa Bình (huyện Vĩnh Bảo) đã giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu và triển khai nghiên cứu cho luận án.
	Tôi xin chân thành cảm ơn Thầy cô, đồng nghiệp và bạn bè đã động viên tinh thần và giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập và thực hiện luận án.
	Cuối cùng tôi gửi tấm lòng cảm ơn tới chồng, con và những người thân trong gia đình đã chia sẻ, ủng hộ và tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập, công tác.
Hải Phòng, ngày tháng năm 2021
NCS. Nguyễn Thị Thúy Hiếu
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT 
AAFP
American Academy of Family Physicians (Hiệp hội bác sĩ gia đình Hoa Kỳ)
BHYT
Bảo hiểm y tế
BMI
Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)
BN
Bệnh nhân
BSGĐ 
Bác sĩ gia đình
BKLN
Bệnh không lây nhiễm
CSHQ
Chỉ số hiệu quả
CSSK
Chăm sóc sức khoẻ
DALY
Disability Adjusted Life Years (Số năm sống được điều chỉnh theo mức độ bệnh tật)
ĐT
Điều trị
ĐTNC
Đối tượng nghiên cứu
HA
Huyết áp
HATT
Huyết áp tâm thu
HATTr
Huyết áp tâm trương
HQCT
Hiệu quả can thiệp
NCHS
National Center for Health Statistics (Trung tâm thống kê y tế quốc gia)
TCYTTG
Tổ chức y tế thế giới
THA
Tăng huyết áp
TTYT
Trung tâm y tế
TYT
Trạm y tế
WHO
World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)
WONCA
World Organization of Family Doctors (Hiệp hội bác sĩ gia đình thế giới)
YHGĐ
Y học gia đình
YTDP
Y tế dự phòng
YTNC
Yếu tố nguy cơ
MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1: Biến số và chỉ số nghiên cứu	42
Bảng 2.2: Phân độ tăng huyết áp theo mức huyết áp đo tại phòng khám [39]	47
Bảng 2.3: Đích điều trị đối với bệnh nhân tăng huyết áp theo Hiệp hội tim mạch Việt Nam năm 2018 [39]	47
Bảng 2.4: Phân loại BMI theo WHO áp dụng cho người Châu Á Thái bình dương [134].	48
Bảng 3.1: Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu (ĐTNC)	59
Bảng 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp	60
Bảng 3.3: Đặc điểm BMI của đối tượng nghiên cứu (n=1.719)	61
Bảng 3.4: Đặc điểm vòng eo và chỉ số eo/mông của đối tượng nghiên cứu	62
Bảng 3.5: Phân độ tăng huyết áp của đối tượng nghiên cứu	63
Bảng 3.6: Phân độ tăng huyết áp của bệnh nhân tăng huyết áp chưa điều trị	64
Bảng 3.7: Một số đặc điểm lối sống của đối tượng nghiên cứu (n=1.719)	65
Bảng 3.8: Tình trạng hút thuốc (lá, lào) của đối tượng nghiên cứu	66
Bảng 3.9: Tỷ lệ bệnh nhân mắc tăng huyết áp đã từng được đo huyết áp	66
Bảng 3.10: Tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp đã được chẩn đoán tăng huyết áp từ trước khi nghiên cứu tiến hành sàng lọc (n=1.513)	67
Bảng 3.11: Tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp đã được điều trị (n=1.235)	68
Bảng 3.12: Tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp đạt mục tiêu điều trị trên bệnh nhân đã điều trị (n=749)	69
Bảng 3.13: Tư vấn cho bệnh nhân đã được điều trị tăng huyết áp (n=749)	70
Bảng 3.14: Tư vấn tác hại của thuốc lá, thuốc lào cho người bệnh tăng huyết áp đã điều trị (n=749)	71
Bảng 3.15: Tuân thủ điều trị thuốc của đối tượng nghiên cứu đã điều trị thuốc (n=749)	71
Bảng 3.16: Lý do chọn cơ sở điều trị tăng huyết áp của bệnh nhân	73
Bảng 3.17: Sự hài lòng của bệnh nhân đang điều trị tăng huyết áp với hoạt động khám chữa bệnh tại trạm y tế	74
Bảng 3.18: Sự hài lòng của đối tượng nghiên cứu với hoạt động khám chữa bệnh tại trạm y tế	75
Bảng 3.19: Mối liên quan giữa giới tính với đạt huyết áp mục tiêu	75
Bảng 3.20: Mối liên quan giữa độ tuổi với đạt huyết áp mục tiêu	76
Bảng 3.21: Mối liên quan giữa chỉ số khối cơ thể với huyết áp mục tiêu	76
Bảng 3.22: Mối liên quan giữa vòng eo với huyết áp mục tiêu	77
Bảng 3.23: Mối liên quan giữa chỉ số eo/ mông với đạt huyết áp mục tiêu	77
Bảng 3.24: Mối liên quan giữa thực hiện ăn giảm muối với huyết áp mục tiêu	78
Bảng 3.25: Mối liên quan giữa hút thuốc lá và huyết áp mục tiêu	78
Bảng 3.26: Mối liên quan giữa mức độ sử dụng rượu và huyết áp mục tiêu	79
Bảng 3.27: Mối liên quan giữa hoạt động thể lực đủ theo khuyến cáo và huyết áp mục tiêu	79
Bảng 3.28: Mối liên quan giữa tuân thủ dùng thuốc và huyết áp mục tiêu	80
Bảng 3.29: Mối liên quan giữa có tiền sử mắc đái tháo đường với huyết áp mục tiêu	80
Bảng 3.30: Mối liên quan giữa lựa chọn cơ sở điều trị và huyết áp mục tiêu	81
Bảng 3.31: Phân tích đa biến một số yếu tố liên quan đến không đạt mục tiêu điều trị ở bệnh nhân tăng huyết áp đang được điều trị (n=749)	82
Bảng 3.32: Sự thay đổi về được tư vấn ăn giảm muối và hoạt động thể lực tại thời điểm trước và sau can thiệp (n=3.460)	83
Bảng 3.33: Hiệu quả can thiệp về tư vấn ăn giảm muối và hoạt động thể lực	84
Bảng 3.34: Sự thay đổi về được tư vấn quản lý cân nặng và tác hại của thuốc lá tại thời điểm trước và sau can thiệp (n=3.460)	85
Bảng 3.35: Hiệu quả can thiệp đối với tư vấn quản lý cân nặng và tác hại của thuốc lá	86
Bảng 3.36: Sự thay đổi về chỉ số nhân trắc của bệnh nhân tại thời điểm trước và sau can thiệp (n=3.460)	86
Bảng 3.37: Hiệu quả can thiệp đối với chỉ số nhân trắc của bệnh nhân	87
Bảng 3.38: Sự thay đổi về chỉ số BMI của bệnh nhân tại thời điểm trước và sau can thiệp (n=3.460)	87
Bảng 3.39: Hiệu quả can thiệp đối với chỉ số BMI của bệnh nhân	88
Bảng 3.40: Sự thay đổi về thực hành ăn giảm muối và hoạt động thể lực đủ theo khuyến cáo tại thời điểm trước và sau can thiệp (n=3.460)	88
Bảng 3.41: Hiệu quả can thiệp đối với thực hành ăn giảm muối và hoạt động thể lực đủ theo khuyến cáo	89
Bảng 3.42: Sự thay đổi về được đo huyết áp, được chẩn đoán tăng huyết áp tại thời điểm trước và sau can thiệp (n=3.460)	90
Bảng 3.43: Hiệu quả can thiệp đối với đo huyết áp và chẩn đoán tăng huyết áp	91
Bảng 3.44: Sự thay đổi về điều trị tăng huyết áp và tuân thủ điều trị tại thời điểm trước và sau can thiệp (n=3.460)	91
Bảng 3.45: Hiệu quả can thiệp đối với điều trị tăng huyết áp và tuân thủ điều trị	92
Bảng 3.46: Sự thay đổi về huyết áp đạt mục tiêu điều trị tại thời điểm trước và sau can thiệp (n=3.460)	92
Bảng 3.47: Hiệu quả can thiệp đối với huyết áp đạt mục tiêu điều trị	93
Bảng 3.48: Sự thay đổi về khám chữa bệnh và điều trị tăng huyết áp tại trạm y tế tại thời điểm trước và sau can thiệp (n=3.460)	94
Bảng 3.49: Hiệu quả can thiệp đối với việc khám chữa bệnh và điều trị THA tại trạm y tế	95
Bảng 3.50: Sự thay đổi về sự hài lòng với dịch vụ khám chữa bệnh tại trạm y tế xã tại thời điểm trước và sau can thiệp (n=3.460)	95
Bảng 3.51: Hiệu quả can thiệp đối với sự hài lòng về dịch vụ khám chữa bệnh tại trạm y tế xã.	96
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Xu hướng mô hình bệnh tật đo lường bằng DALY, 1990-2010	11
Hình 1.2: Mô hình nguyên nhân tử vong ở người cao tuổi Việt Nam 2015	12
Hình 1.3: Các nhóm nguyên nhân chính gây DALYs và tử vong ở người cao tuổi Việt Nam 2015	13
Hình 1.4: Mô hình nguyên nhân gây gánh nặng bệnh tật theo DALY ở người cao tuổi 2015	13
Hình 1.5: Mô hình tổ chức các tuyến y tế của Việt Nam	20
Hình 1.6: Các yếu tố nguy cơ tăng huyết áp.	26
Hình 2.1: Sơ đồ nghiên cứu	55
Hình 3.1: Thực trạng đo huyết áp và chẩn đoán tăng huyết áp của đối tượng nghiên cứu	67
Hình 3.2: Thực trạng điều trị tăng huyết áp của đối tượng nghiên cứu (n=1.235)	69
Hình 3.3: Tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp lựa chọn cơ sở y tế điều trị	72
Hình 3.4: Mong muốn của bệnh nhân tăng huyết áp về bác sĩ điều trị bệnh (n=749)	75
Hình 4.1: Tỷ lệ THA ở người từ 18 tuổi trở lên tại Hoa Kỳ năm 2017-2018 theo tuổi và giới	103
Hình 4.2: Tỷ lệ THA ở người từ 18 tuổi trở lên ở Hoa Kỳ năm 2017-2018 theo giới và trình độ học vấn.	104
ĐẶT VẤN ĐỀ
Y học gia đình ra đời tại Mỹ, Anh từ những năm 1960, phát triển nhanh chóng trên toàn thế giới và khẳng định được tính ưu việt trong việc cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe chất lượng cao với mức chi phí hợp lí và dễ tiếp cận [118]. Chuyên ngành Y học gia đình (YHGĐ), theo Hiệp hội Bác sỹ gia đình Hoa kỳ (AAFP), là sự kết hợp của y học lâm sàng đa khoa, y học dự phòng, tâm lý học và khoa học hành vi, được thực hiện dựa trên 6 nguyên lý: chăm sóc liên tục, chăm sóc toàn diện, chăm sóc phối hợp, chăm sóc sức khỏe gắn liền với dự phòng, bối cảnh gia đình và cộng đồng [73]. 
Theo Hiệp hội Bác sỹ Gia đình Thế giới (WONCA): “Bác sỹ gia đình là những thầy thuốc chịu trách nhiệm chăm sóc sức khỏe liên tục và toàn diện cho cá nhân trong bối cảnh gia đình, cho gia đình trong bối cảnh cộng đồng, không phân biệt tuổi, giới, chủng tộc, bệnh tật cũng như điều kiện văn hoá và tầng lớp xã hội” [79]. Bác sĩ gia đình (BSGĐ) đã dần thay thế bác sĩ đa khoa ở nhiều quốc gia như: Mỹ, Canada, Úc, Châu Âu, Nhật Bản Mô hình YHGĐ góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh ở tuyến cơ sở với chi phí thấp, đảm bảo sự theo dõi toàn diện, liên tục và hạn chế chuyển đến các trung tâm y tế chuyên sâu ngay khi mới mắc bệnh [50].
Việt Nam là nước có hệ thống y tế cơ sở được đánh giá tốt, đặc biệt với hơn 11000 trạm y tế ở tất cả các xã, phường, thị trấn trong đó khoảng hơn 70% có bác sỹ hoạt động. Tuy nhiên, nhiều bằng chứng cho thấy, hiệu quả hoạt động khám chữa bệnh của các trạm y tế còn rất hạn chế, chưa đáp ứng nhu cầu ngày càng cao của người dân, và sự thay đổi nhanh chóng của mô hình bệnh tật [40]. Số liệu năm 2017 cho thấy các bệnh không lây nhiễm (BKLN) chiếm khoảng 70% gánh nặng bệnh tật và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong (77% tổng số tử vong toàn quốc). Cách tiếp cận chăm sóc sức khoẻ (CSSK) cho nhóm người mắc bệnh không lây nhiễm, như tăng huyết áp, đái tháo đường đòi hỏi sự chăm sóc liên tục, toàn diện, tại gia đình và cộng đồng, hiện còn chưa được vận hành tốt tại y tế cơ sở [40]. Theo Nguyễn Văn Hiến, tỷ lệ người bệnh tăng huyết áp (THA) được quản lý tại trạm y tế xã rất thấp, chỉ đạt ... 774. [PubMed] [Google Scholar]
Junxiang Wei, Yang Mi et al (2021), “Factors associated with awareness, treatment and control of hypertension among 3579 hypertensive adults in China: data from the China Health and Nutrition Survey”, BMC Public Health, 2021 Mar 1, 21(1), 423. doi: 10.1186/s12889-021-10417-4. PMID: 33648483; PMCID: PMC7919311
Khosravi A., Mehr G.K., Kelishadi R., Shirani S., Gharipour M.,Tavassoli A., Noori F., Sarrafzadegan N. (2010), “The impac of 6- year comprehensive comminity trial on the awareness, treatment and control rates of hypertension in Iran, experiences from the Isfahan healthy heart program”, BMC Cardiovasc Disord, V10, pp.61 – 78
Krousel-Wood M, Holt E, Joyce C, et al (2015), “Differences in cardiovascular disease risk when antihypertensive medication adherence is assessed by pharmacy fill versus self-report: the Cohort Study of Medication Adherence among Older Adults (CoSMO)”, J Hypertens, 33(2), 412–20.
Levy, David T. PhD; Tam, Jamie MPH; Kuo, Charlene MPH; Fong, Geoffrey T. PhD; Chaloupka, Frank PhD (2018), “The Impact of Implementing Tobacco Control Policies: The 2017 Tobacco Control Policy Scorecard”, Journal of Public Health Management and Practice, 24(5), p 448-457 doi: 10.1097/PHH.0000000000000780
Lin JD, Chen YL, Wu CZ, Hsieh CH, Pei D, Liang YJ, Chang JB (2016), Identification of Normal Blood Pressure in Different Age Group, Medicine (Baltimore). 2016 Apr; 95(14): e3188. Tại https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4998762/
Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K et al. (2013), “2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)”, Journal of hypertension, 31(7), 1281-357
Marie Antignac, Ibrahima Bara Diop, Diane Macquart de Terline et al(2018), “Socioeconomic Status and Hypertension Control in Sub-Saharan Africa”, Hypertention, 71(4), pp: 577-584
Melanie Inkster et al (2005), “Organisational factors in relation to control of blood pressure: an observational study”, British Journal of General Practice, 55 (521), p:931-937.
Michael Kidd (2013), Family Medicine and WONCA - The Challenges Ahead, Available at https://www.globalfamilydoctor.com/aboutwonca/presidentsblog/familymedicineandwonca-thechallengesahead.aspx
Morisky D E, Ang A, et al. (2008), “Predictive validity of a medication adherence measure in an out patient setting”, J Clin Hypertens (Greenwich), 10(5), pp.348-354
Nailya R Bulatova et al (2013), “Hypertension Management and Factors Associated with Blood Pressure Control in Jordanian Patients Attending Cardiology Clinic”, Tropical Journal of Pharmaceutical Research, 12 (5), p: 827-833. Available online at  
NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC) (2017), “Worldwide trends in blood pressure from 1975 to 2015: a pooled analysis of 1479 population-based measurement studies with 19·1 million participants”, Lancet, 2017 Jan 7;389(10064):37-55. doi: 10.1016/S0140-6736(16)31919-5. Epub 2016 Nov 16. Erratum in: Lancet. 2020 Sep 26;396(10255):886. PMID: 27863813; PMCID: PMC5220163.
Neil Arya, Christine Gibson, David Ponka, et al (2017), “Family medicine around the world: overview by region”, Canadian Family Physician, (63), p436-441.
Ong K.L, Cheung B.M, Man Y.B et al (2007), “Prevalence, Awareness, Treatment, and Control of Hypertension among United States adults 1999-2004”, Hypertension, 49, 69-75
Park YH, Chang H, Kim J, Kwak JS (2013), “Patient-tailored self-management intervention for older adults with hypertension in a nursing home”,  J Clin Nurs. 2013;22(5-6):710-722. doi:10.1111/j.1365-2702.2012.04236.x
Paul A. James, MD; Suzanne Oparil, MD; Barry L. Carter, PharmD et al (2014), “2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)”, Clinical Review & Education, 311 (5), p507-520.
Pothineni, Naga Venkata K., Mehta, Jawahar L. (2019), “Assessing medication adherence”, Journal of Hypertension, Volume 37(4), p 683-684 doi: 10.1097/HJH.0000000000001985
Qaseem A, Wilt T J , Rich R et al (2017), “Pharmacologic Treatment of Hypertension in Adults Aged 60 Years or Older to Higher Versus Lower Blood Pressure Targets: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians”, Ann Intern Med, 166(6): 430–437. 
Quang Ngoc Nguyen, Son Thai Pham et al (2012), “Cardiovascular Disease Risk Factor Patterns and Their Implications for Intervention Strategies in Vietnam”, International Journal of Hypertension, vol. 2012, Article ID 560397, 11 pages, 2012. https://doi.org/10.1155/2012/560397
Ramachandran A, and et al (2008), "High Prevalence of Cardiometabolic Risk Factors among Young Physicians in India", J Assoc Physicians India, Volume 56, pp.17-20
Ribeiro A.G., Ribeiro S.M.R., Dias C.M.G.C. et al. (2011), “Non-pharmacological treatment of hypertension in primary health care: a comparative clinical trial of two education strategies in health and nutrition”, BMC Public Health. 11: 637. 
Robert B. Taylor (2006), “The Promise of Family Medicine: History, Leadership, and the Age of Aquarius”, J Am Board Fam Med, (19), No2, p 183-190.
Sekokotla D, Steyn K, Bradshaw D et al (2003). Hypertension management and surveillance at primary care level a situational analysis in the Limpopo Province, Cape Town, South African Medical Research Council
Siegrist J.(2010), “Effort-reward imbalance at work and cardiovascular diseases”, Int J Occup Med Environ Health 2010; 23(3), pp: 279-85.  [PMID: 20934954]
Son P. T., Quang N.N, et al (2012), “Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in Vietnam- results from a national survey”, Journal of Human Hypertension, 26(4), 268-80.
Stamler J (1997), “The INTERSALT study: background, methods, findings, and implications”, Am J Clin Nutr. 1997;65(2 Suppl):626S–642S. doi: 10.1093/ajcn/65.2.626S.
Suzanne Albrecht (2011), “The Pharmacist’s Role in Medication Adherence”, US Pharm, 36(5), p45-48. https://www.uspharmacist.com/article/the-pharmacists-role-in-medication-adherence
Tara Kessaram Jeanie McKenzie, et al (2015), "Noncommunicable diseases and risk factors in adult populations of several Pacific Islands: results from the WHO STEPwise approach to surveillance”, Australian and New Zealand Journal of Public Health, vol 39(4), pp.336-342.
The World Health Organization Western Pacific Region, The International Association for the Study of Obesity, and The International Obesity Task Force (2000), The Asia-Pacific perspective: redefining obesity and its treatment. Sydney: Health Communications Australia Pty Limited.
Thompson A, Campbell NR, Cloutier L, et al (2008), “Tackling the burden of hypertension in Canada: encouraging collaborative care”, Can Fam Physician, 54(12):1659-1667.
Umesh Jayarajah and Suranjith L Seneviratne (2019), “Occupational Aspects of Hypertension”, Frontiers in Hypertension, Vol 1, pp.57-102.
UNAIDS/WHO (2002), AIDS epidemic update: December 2002 Geneve: UNAIDS/WHO, 2002.(document UNAIDS/00.44E-WHOICDS/EDC12000.9)
Vrijens B, Vincze G, Kristanto P, Urquhart J, Burnier M (2008), “Adherence to prescribed antihypertensive drug treatments: longitudinal study of electronically compiled dosing histories”, BMJ. 2008;336:1114–1117. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
Wang Y.R, Alexander G.C. et al. (2007), "Outpatient hypertension treatment, treatment intensification, and control in Western Europe and the United states", Arch Intern Med. 167: pp.141 – 147
Wayne Rosamond, Katherine Flegal, Gary Friday et al (2007), “Heart Disease and Stroke Statistics−−2007 Update : A Report From the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee”, Circulation. 2007;115:e69-e171
Weber MA, Schiffrin EL, White WB, et al (2014), “Clinical practice guidelines for the management of hypertension in the community: a statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension”, J Clin Hypertens (Greenwich). 2014;16(1):14-26. doi:10.1111/jch.12237
White KL. Williams TF. Greenberg BG (1996), “The Ecology of Medical Care”, Bulletin of the New York Academy of medicine, Vol73(1), p: 187-205.
Wikipedia (2019), Family medicine, Available at https://en.wikipedia.org/wiki/Family_medicine on 25/11/2019
Wonca (2020), Wonca in brief, Available at https://www.globalfamilydoctor.com/AboutWonca/brief.aspx on 29/02/2021
World Bank (1993), World Development Report 1993 : Investing in Health. New York: Oxford University Press. © World Bank. https://openknowledge.worldbank.org/handle/10986/5976 License: CC BY 3.0 IGO
World Health Organization (1978), Report of the International Conference on Primary Health Care, Alma-Ata, USSR, 6-12 September 1978, Geneva
World Health Organization (2017), WHO STEPS surveillance Manual: The WHO STEPwise approach to chronic disease risk factor surveillance, WHO, Geneva.
World Health Organization (2013), Global action plan for prevention and control of noncommunicable diseases, WHO, Geneva. 
World Health Organization (2013). A global brief on hypertension, silent killer, a global health public crisis. How public stakeholders can tackle hypertension, Geneva, World Health Organization
World Health Organization (2008), The world health report 2008: Primary Health Care Now More Than Ever, WHO, Geneva
World Health Organization (2008), Waist circumference and waist-Hip ratio, WHO Press, Geneva, Switzerland
World Health Organization (2010), Global Noncommunicable disease Network (NCDnet). Report of the first global forum convened by World health organization , WHO, Geneva.
WHO (2015), Global Status Report on noncommunicable diseases, WHO, Geneva.
World Health Organization (2018), HEARTS Technical package for cardiovascular disease management in primary health care: evidence-based treatment protocols, Geneva: World Health Organization; 2018 (WHO/NMH/NVI/18.2) available at 
World Health Organization (2018), Noncommunicable diseases country profiles 2018, Geneva: World Health Organization
World Health Organization (2019), Hypertention, available at https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hypertension 
World Health Organization (2016), "Healthy diet". Fact sheet (394), pp.1-5.
Wilbert S. Aronow, (2017), “Association of obesity with hypertension”, Ann Transl Med, 5(17):p 350. doi:10.21037/atm.2017.06.69.
Yechiam Ostchega, Cheryl D. Fryar, Tatiana Nwankwo, and Duong T. Nguyen (2020), “Hypertension Prevalence Among Adults Aged 18 and Over: United States, 2017–2018”, NCHS Data Brief, (No. 364), April 2020, https://www.cdc.gov/nchs/products/index.htm.
Zengwu Wang, Zuo Chen et al (2018), Status of Hypertension in China: Results From the China Hypertension Survey, 2012–2015, Circulation, 137(22), Pages 2344-2356 https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.117.032380.