Luận án Nghiên cứu hoạt động đảm bảo thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Quân y 105 từ năm 2015-2018

ĐẶT VẤN ĐỀ
“Sức khoẻ là vốn quý nhất của con người, là một trong những điều cơ bản để con người sống hạnh phúc, là mục tiêu và là nhân tố quan trọng trong việc phát triển kinh tế, văn hoá, xã hội và bảo vệ Tổ quốc” [1]. Theo xu thế phát triển của xã hội thì chăm sóc sức khỏe (CSSK) của con người luôn là chính sách trọng tâm của Đảng và Nhà nước. Bảo hiểm y tế (BHYT) ra đời và nhanh chóng trở thành một chính sách an sinh xã hội quan trọng, mang ý nghĩa nhân đạo và có tính đoàn kết, tương trợ, chia sẻ cộng đồng sâu sắc.
Trong công tác CSSK, thuốc là một trong những yếu tố quyết định đến kết quả điều trị của bệnh nhân (BN) thông qua mô hình bệnh tật, thầy thuốc kê đơn và khả năng chi trả. Vì vậy, công tác đảm bảo thuốc có vai trò quan trọng, phải luôn đáp ứng kịp thời, đầy đủ nhu cầu khám và điều trị cho BN, đồng thời đảm bảo tiêu chí “Hợp lý, an toàn, hiệu quả” và đúng qui định của Luật đấu thầu. 
Thuốc luôn chiếm từ 40 – 60% ngân sách dành cho y tế, mặc dù công tác đảm thuốc có nhiều tiến bộ trong thời gian qua song vẫn còn nhiều bất cập. Một trong những nguyên nhân được xác định là công tác quản lý chưa phù hợp [2]. Vì vậy, để hạn chế những bất cập trong công tác đảm bảo thuốc thì các nhà quản lý cần làm tốt cả 4 khâu (trong quy trình): Lựa chọn, mua, tồn trữ và cấp phát, sử dụng. Một số nghiên cứu đã cho thấy hiệu quả rõ rệt khi can thiệp vào các khâu trên như luận án của Nguyễn Trung Hà (2012) [3], Huỳnh Hiền Trung (2012) [4], Hoàng Thị Minh Hiền (2012) [5]. 
Từ năm 2015, một số cơ sở y tế (CSYT) có giường bệnh trong Quân đội đã thí điểm nhận BN có thẻ BHYT để khám và điều trị theo Nghị định số 70/2015/NĐ-CP [6]. Bệnh viện Quân y 105 (BVQy 105) là một trong những đơn vị quân đội đầu tiên được Cục Quân y thí điểm thực hiện chính sách BHYT toàn dân. Vì vậy, ngoài nhiệm vụ CSSK cho bộ đội và thân nhân, bệnh viện còn CSSK cho nhân dân trong khu vực. Hiện nay, bệnh viện đã và đang phát triển khoa học kỹ thuật toàn diện, đáp ứng được mọi nhiệm vụ được giao và là cơ sở tin cậy cho BN có nhu cầu khám và điều trị. Tuy nhiên, trong công tác đảm bảo thuốc vẫn còn một số tồn tại như: Số lượng thuốc mua và sử dụng chưa phù hợp với kết quả trúng thầu, tỷ lệ sử dụng nhóm thuốc không thiết yếu cao, quá trình xây kế hoạch và sử dụng danh mục thuốc (DMT) chưa được định lượng thông qua phân tích ABC/VEN, chưa xây dựng được các phác đồ điều trị chuẩn Vì vậy, luận án được thực hiện: “Nghiên cứu hoạt động đảm bảo thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Quân y 105 từ năm 2015 - 2018” để phân tích những bất cập trong sử dụng thuốc và nguyên nhân của những bất cập đó, từ đó đề xuất một số giải pháp góp phần nâng cao hiệu quả trong công tác đảm bảo thuốc cho BN có thẻ BHYT.
Luận án gồm có 2 mục tiêu sau: 
1. Phân tích được thực trạng công tác đảm bảo thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Quân y 105 từ năm 2015 - 2018.
2. Phân tích được một số bất cập trong sử dụng thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Quân y 105 từ năm 2015 – 2018 và đề xuất một số giải pháp trong năm 2019. 
Kết quả nghiên cứu là cơ sở lý luận khoa học để các nhà quản lý nâng cao chất lượng hoạt động đảm bảo, sử dụng và thanh toán thuốc BHYT tại BVQy 105 nói riêng và các bệnh viện trong Quân đội nói chung.
CHƯƠNG 1
 TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN VỀ HOẠT ĐỘNG ĐẢM BẢO THUỐC 
1.1.1. Quy trình đảm bảo thuốc trong bệnh viện
Bảo đảm thuốc hay còn gọi là cung ứng thuốc là một chuỗi các hoạt động bao gồm từ việc lựa chọn thuốc, đến tổ chức mua sắm, tồn trữ và cấp phát đến sử dụng thuốc. Quy trình đảm bảo thuốc trong bệnh viện được mô tả theo sơ đồ (Hình 1.1) dưới đây:
Hình 1.1. Quy trình đảm bảo thuốc trong bệnh viện
Nguồn: theo MSH (2010) [7].
Như vậy, 4 khâu trên luôn liên kết chặt chẽ, bổ sung cho nhau để tạo nên một quy trình đảm bảo thuốc cung cấp cho nhu cầu khám chữa bệnh (KCB). Quy trình đảm bảo thuốc chỉ đạt được hiệu quả tốt khi các khâu trong quy trình đều được quản lý chặt chẽ, theo đúng trình tự logic.
1.1.1.1. Lựa chọn thuốc
Lựa chọn thuốc là bước đầu tiên trong quy trình đảm bảo thuốc cho nhu cầu KCB nói chung và cho công tác xây dựng DMT bệnh viện nói riêng. Theo hướng dẫn của Thông tư số 21/2013/TT-BYT về tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và điều trị (HĐT&ĐT) trong bệnh viện, HĐT&ĐT có nhiệm vụ xây dựng DMT bệnh viện theo nguyên tắc sau và các bước sau [8]: 
* Nguyên tắc xây dựng danh mục thuốc: 
- Bảo đảm phù hợp với mô hình bệnh tật và chi phí về thuốc dùng điều trị trong bệnh viện; 
- Phù hợp về phân tuyến chuyên môn kỹ thuật; 
- Căn cứ vào các hướng dẫn hoặc phác đồ điều trị đã được xây dựng và áp dụng tại bệnh viện hoặc cơ sở KCB;
- Đáp ứng với các phương pháp mới, kỹ thuật mới trong điều trị; 
- Phù hợp với phạm vi chuyên môn của bệnh viện;
- Thống nhất với DMT thiết yếu, DMT chủ yếu do Bộ Y tế ban hành; 
- Ưu tiên thuốc sản xuất trong nước. 
* Các bước xây dựng danh mục thuốc: 
- Thu thập, phân tích tình hình sử dụng thuốc năm trước về số lượng và giá trị sử dụng, phân tích ABC - VEN, thuốc kém chất lượng, thuốc hỏng, các phản ứng có hại của thuốc, các sai sót trong điều trị dựa trên các nguồn thông tin đáng tin cậy, trong đó:
+ Phân tích ABC là phương pháp phân tích tương quan giữa lượng thuốc tiêu thụ hàng năm và chi phí nhằm phân định ra những thuốc nào chiếm tỷ lệ lớn trong ngân sách cho thuốc của bệnh viện. Phân hạng sản phẩm được tính như: Hạng A: Gồm những sản phẩm chiếm 75 - 80 % tổng giá trị tiền; Hạng B: Gồm những sản phẩm chiếm 15 - 20 % tổng giá trị tiền; Hạng C: Gồm những sản phẩm chiếm 5 - 10 % tổng giá trị tiền. Thông thường, hạng A chiếm 10 – 20% tổng số sản phẩm, hạng B chiếm 10 – 20% và còn lại là hạng C chiếm 60 - 80%.
+ Phân tích VEN là phương pháp giúp xác định ưu tiên cho hoạt động mua sắm và tồn trữ thuốc trong bệnh viện khi nguồn kinh phí không đủ để mua toàn bộ các loại thuốc như mong muốn. Trong phân tích VEN, các thuốc được phân chia thành 3 hạng mục cụ thể như sau: 
Thuốc V (Vital drugs) - là thuốc dùng trong các trường hợp cấp cứu hoặc các thuốc quan trọng, nhất thiết phải có để phục vụ công tác khám bệnh, chữa bệnh của bệnh viện. 
Thuốc E (Essential drugs) - là thuốc dùng trong các trường hợp bệnh ít nghiêm trọng hơn nhưng vẫn là các bệnh lý quan trọng trong mô hình bệnh tật của bệnh viện. 
Thuốc N (Non-Essential drugs) - là thuốc dùng trong các trường hợp bệnh nhẹ, bệnh có thể tự khỏi, có thể bao gồm các thuốc mà hiệu quả điều trị còn chưa được khẳng định rõ ràng hoặc giá thành cao không tương xứng với lợi ích lâm sàng của thuốc. 
- Đánh giá các thuốc đề nghị bổ sung hoặc loại bỏ từ các khoa lâm sàng một cách khách quan;
- Xây dựng DMT và phân loại các thuốc trong danh mục theo nhóm điều trị và theo phân loại VEN;
- Xây dựng các nội dung hướng dẫn sử dụng DMT.
Như vậy, DMT bệnh viện được HĐT&ĐT xây dựng trên cơ sở DMT thiết yếu, DMT chủ yếu và DMT chữa bệnh được quỹ BHYT thanh toán do Bộ Y tế ban hành.
	Theo Luật Dược (2016): “Thuốc thiết yếu là thuốc đáp ứng nhu cầu CSSK của đa số nhân dân thuộc DMT thiết yếu do Bộ Y tế ban hành” [9]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO): “Thuốc thiết yếu là những loại thuốc đáp ứng nhu cầu sức khỏe ưu tiên của một nhóm dân số cụ thể” [10]. 
	Năm 1978, Tuyên ngôn Alma Ata xác định “Chăm sóc sức khỏe ban đầu đòi hỏi một nguồn cung cấp liên tục thuốc thiết yếu” [11]. Đến năm 2019, WHO đã công bố DMT thiết yếu lần thứ 21 với 570 khoản thuốc [12]. Việc tiếp cận các loại thuốc thiết yếu phụ thuộc vào bốn yếu tố: Lựa chọn hợp lý, giá cả phải chăng, tài chính bền vững và hệ thống y tế đáng tin cậy [13].
	Nhận rõ vai trò to lớn của thuốc thiết yếu trong CSSK nói chung và CSSK ban đầu nói riêng, từ năm 1985, Bộ Y tế đã ban hành DMT thiết yếu lần thứ I. Danh mục này sau đó đã được cập nhật, điều chỉnh và ban hành vào các năm 1989, 1995, 1999 và 2005 [14]. DMT thiết yếu lần thứ VII được ban hành gần đây nhất vào năm 2018 [20]. 
	Trên cơ sở DMT thiết yếu, ngày 1/2/2008, Bộ Y tế đã ban hành DMT chữa bệnh chủ yếu sử dụng tại các cơ sở KCB làm cơ sở để thanh toán cho các đối tượng có thẻ BHYT [16]. Chính sách quốc gia về thuốc giai đoạn 1996- 2000 đã đề ra mục tiêu “Bảo đảm cung ứng thường xuyên và đủ thuốc có chất lượng đến người dân. Bảo đảm sử dụng thuốc hợp lí, an toàn, có hiệu quả” [17]. Chính phủ đã xây dựng chiến lược quốc gia phát triển ngành Dược Việt Nam giai đoạn đến năm 2020 và tầm nhìn 2030 [18].
	Từ năm 2005 - 2018, Bộ Y tế đã ban hành 3 lần DMT thiết yếu và 3 lần DMT chủ yếu. Kết quả tổng hợp được thể hiện ở bảng 1.1 dưới đây:
Bảng 1.1. Danh mục thuốc do Bộ Y tế ban hành
Năm
DMT thiết yếu
DMT chủ yếu
Số ban hành
SKM thuốc
Số ban hành
SKM thuốc
2005
17/2005/QĐ-BYT [15] 
325
03/2005/QĐ-BYT [21] 
646
2008
05/2008/QĐ-BYT [22] 
750
2013
45/2013/TT-BYT [19] 
466
2014
01/2014/TTHN-BYT [23] 
1.143
2018
19/2018/TT-BYT [20]
510
	SKM của DMT thiết yếu tăng dần từ 325 (năm 2005) lên 510 khoản (năm 2018), của DMT chủ yếu tăng từ 646 (năm 2005) lên 1.143 khoản (năm 2014). Như vậy, DMT thiết yếu ngày càng tăng về số lượng nhằm đảm bảo số chủng loại thuốc thiết yếu cho mô hình bệnh tật trong nước. Trong khi đó, DMT chủ yếu là DMT được cơ quan BHYT thanh toán luôn có SKM cao gấp đôi DMT thiết yếu, giúp cho thầy thuốc có nhiều sự lựa chọn thuốc để điều trị cho BN tham gia BHYT.
	Bên cạnh DMT chủ yếu, Bộ Y tế còn ban hành “Thông tư ban hành và hướng dẫn thực hiện danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế” năm 2014 với 1.064 SKM thuốc và “Thông tư ban hành Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế” năm 2018 với 1.030 SKM thuốc [24], [25].
1.1.1.2. Mua thuốc
	Sau khi có kết quả lựa chọn thuốc, mua thuốc là bước tiếp theo trong quy trình đảm bảo thuốc và là khâu có vai trò cụ thể hoá bước lựa chọn thuốc. Mua thuốc là một phần rất quan trọng trong quản lý đảm bảo thuốc ở tất cả các cấp độ CSSK. Mua thuốc là một quá trình để đảm bảo chắc chắn đúng thuốc, đúng số lượng, sẵn có, cho đúng BN, với giá hợp lý và chất lượng đảm bảo. Mua thuốc không chỉ đơn thuần là hành động mua bán mà còn có sự tham gia của nhiều lĩnh vực như thương mại, thông tin kỹ thuật, quản lý nguy cơ, hệ thống pháp luật. 
	Quy trình mua thuốc tốt trước hết cần xác định đúng mục tiêu, tạo được niềm tin, kiểm soát được nguồn đảm bảo, đánh giá đúng được năng lực của các nhà đảm bảo, lựa chọn chiến lược mua sắm thích hợp, đánh giá được lâm sàng cũng như hiệu quả đầu ra [26]. Quy trình mua thuốc không đảm bảo đúng qui định sẽ ảnh hưởng đến chất lượng thuốc, gây thất thoát kinh phí. Mua thuốc là một trong những hoạt động dễ nảy sinh tham nhũng nhất trong hệ thống CSSK [26], [27]. 
	Một quy trình mua sắm thuốc hiệu quả thể hiện [28]:
	- Tìm cách quản lý mối quan hệ người bán - người mua một cách minh bạch và có đạo đức;
	- Mua đúng loại thuốc với số lượng phù hợp;
	- Có được giá mua thực tế thấp nhất; 
	- Đảm bảo rằng tất cả dược phẩm được thu mua đáp ứng các tiêu chuẩn chất lượng đã được công nhận; 
	- S ... 
(2). Nội dung khởi đầu điều trị: Có 8 bác sĩ chấm điểm 4 (đồng ý), 4 bác sĩ chấm điểm 5 (hoàn toàn đồng ý) còn lại 2 bác sĩ chấm 3 điểm (trung lập) và 1 bác sĩ chấm 2 điểm (phản đối).
	Các bác sĩ có ý kiến phản đối và trung lập cho rằng “đối với BN thuộc nhóm I (nhiễm khuẩn cộng đồng) việc khởi đầu điều trị với cephalosporin thế hệ 2 (cefoxitin) là không hợp lý, vì nhiễm khuẩn huyết là một tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính nặng do vậy nếu không mạnh tay ngay từ đầu nguy cơ thất bại điều trị rất cao, có thể ảnh hướng đến tính mạng người bệnh, do vậy: Đề xuất phải khởi đầu điều trị ít nhất là từ cephalosporin thế hệ 3 (ceftriaxon, cefotaxim) và có phối hợp với amikacin hoặc một quinolon”. Tuy nhiên, trong điều trị nhiễm khuẩn việc lựa chọn kháng sinh phụ thuộc vào căn nguyên vi sinh, mà đối với BN nhiễm khuẩn huyết thuộc nhóm 1 là những BN nhiễm khuẩn từ cộng đồng do vậy nguy cơ thấp nhiễm vi khuẩn đa kháng (MDR) như Enterobacteriaceae sinh ESBL, MRSA. Rất ít nguy cơ nhiễm các vi khuẩn không lên men như Pseudomonas aeruginosa/Acinetobacter baumanii. Rất ít nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn. Vì vậy kháng sinh kinh nghiệm gợi ý là kháng sinh phổ hẹp và hướng đến các tác nhân từ cộng đồng như nhóm betalactam hoặc betalactam – chất ức chế; Cephalosporin thế hệ 1 và 2, fluoroquinolon (TM) thế hệ 2 (hạn chế sử dụng KS phổ rộng có hoạt tính trên VK sinh ESBL, Pseudomonas và Acinetobacter). Chưa cần sử dụng thuốc kháng nấm [133].
(3). Nội dung điều trị tiếp tục/tiếp theo: có 11/15 bác sĩ chấm 4 và 5 điểm (đồng ý, hoàn toàn đồng ý), 4 bác sĩ còn lại chấm 3 điểm (trung lập). Với các bác sĩ có ý kiến trung lập cho rằng: “Sau khi có kết quả vi sinh ngay cả khi kết quả là tác nhân Enterobacteriacae không sinh ESBL hoặc MS Staphylococci thì cũng không nên chuyển sang đơn trị liệu vì không loại trừ trường hợp kết quả vi sinh không chính xác, hơn nữa trong thực tế điều trị chúng tôi thấy có một số BN sau khi có kết quả kháng sinh đồ, bác sĩ điều chỉnh phác đồ điều trị theo kết quả kháng sinh đồ thì BN lại sốt trở lại. Do vậy để bảo đảm an toàn cho BN nếu như phác đồ khởi đầu trị liệu có cải thiện về mặt lâm sàng thì nên giữ nguyên phác đồ ban đầu, không nên xuống thang” Tuy nhiên, ý kiến này đi ngược với các khuyến cáo về quản lý và sử dụng kháng sinh của Bộ y tế: Hướng dẫn sử dụng kháng sinh tại bệnh viện (2015); Hướng dẫn thực hiện quản lý; Sử dụng kháng sinh trong bệnh viện (2020) và Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh truyền nhiễm (2015) tất cả các tài liệu này đều thống nhất rằng: cần phải “chuyển dùng kháng sinh phổ hẹp nhạy cảm với vi khuẩn gây bệnh khi có kết quả cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ” [129], [134], [135]. Nghĩa là phải xuống thang phù hợp với tình trạng lâm sàng và kết quả kháng sinh đồ.
+ Phác đồ điều trị nhiễm khuẩn hô hấp dưới:
	Đây là phác đồ có tỉ lệ đồng thuận của bác sĩ là thấp nhất, chủ yếu tập trung vào phác đồ khởi đầu điều trị: Trong nội dung phác đồ khởi đầu điều trị, với tổng số 15 bác sĩ tham gia khảo sát thì có 05 bác sĩ hoàn toàn phản đối (01 điểm), 02 bác sĩ phản đối (02 điểm), 04 bác sĩ có ý kiến trung lập (03 điểm). Cụ thể các ý kiến lý giải lí do không đồng thuận như sau:
Phác đồ điều trị khởi đầu cho BN nhóm 1 (nhiễm khuẩn cộng đồng) các bác sĩ không đồng ý với phác đồ mà ban soạn thảo đưa ra và đề xuất phác đồ khởi đầu là: Ceftriaxon + ciprofloxacin. Nhưng đề xuất này không phù hợp vì BN nhóm 1 với căn nguyên vi khuẩn là từ cộng đồng thường gồm: Steptococcus pneumonia (gr +) (phế cầu) Hemophilus influenza (gr-); Moraxella catarrhalis và các vi khuẩn không điển hình [129], [136]. Rất ít nguy cơ nhiễm các vi khuẩn không lên men như Pseudomonas aeruginosa/ Acinetobacter baumannii [129]. Trong khi đó ciprofoxacin là quinolon tác dụng trên gram âm là chủ yếu, ngoài ra còn có tác dụng trên Pseudomonas aeruginosa do vậy không nên sử dụng cho nhóm BN có ít nguy cơ nhiễm Pseudomonas aeruginosa, sẽ làm tăng nguy cơ kháng thuốc. Do vậy phác đồ mà ban soạn thảo đưa ra trong trường hợp này là: 
+ Phác đồ đơn trị liệu: Levofloxacin hoặc moxifloxacin là 02 kháng sinh bao hàm được hầu hết các căn nguyên vi khuẩn đối với nhiễm khuẩn cộng đồng đó là: Vừa có tác dụng trên phế cầu vừa có tác dụng trên vi khuẩn Gr (–) và vi khuẩn không điển hình, do vậy lựa chọn này là tối ưu nhất. 
+ Ngoài ra có thể sử dụng phác đồ phối hơp gồm: Cefoxitin/cefamandol/ceftriaxone/cefotaxim/ampicillin– sulbactam + clarithromycin/azithromycin, với phác đồ này thì các betalactam có tác dụng với phế cầu; Hemophilus influenza (gr-); Moraxella catarrhalis còn macrolid có tác dụng trên vi khuẩn không điển hình. Như vậy, phác đồ phối hợp này cũng bảo đảm là bao phủ được các căn nguyên vi khuẩn thường gặp của nhiễm khuẩn hô hấp dưới trong cộng đồng.
	Phác đồ khởi đầu điều trị cho BN nhóm 2 (nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế): ban soạn thảo đề xuất phác đồ gồm: piperacillin-tazolbactam/ cefoperazol – sulbactam ± vancomycin/linezolid. Tuy nhiên phác đồ này không được đạt được đồng thuận của các bác sĩ và có ý kiến là: “Đề nghị loại bỏ cefoperazol – sulbactam trong phác đồ này vì kháng sinh này không có tác dụng trên vi khuẩn sinh ESBL nhưng lại có tác dụng Pseudomonas aeruginosa vì vậy sử dụng kháng sinh này không những không mang lại hiệu quả điều trị mà còn gây tăng nguy cơ kháng thuốc của trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa); Đồng thời đề nghị phối hợp thêm amikacin vào trong phác đồ để tăng tác dụng của piperacillin”. Sau khi xem xét các ý kiến đóng góp của các bác sĩ, ban soạn thảo thấy rằng ý kiến này hoàn toàn phù hợp nên quyết đinh điều chỉnh lại phác đồ như sau: piperacillin-tazolbactam + amikacin ± Vancomycin/linezolid.
KẾT LUẬN 
1. Phân tích thực trạng công tác đảm bảo thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Quân y 105 từ năm 2015 - 2018
1.1. Phân tích cơ cấu danh mục thuốc bệnh viện để mua sắm
	- DMT bệnh viện tăng từ 507 à 794 HC và SKM tăng từ 587 à 859 khoản. Trong đó, số HC được bổ sung/loại bỏ là 154/111 HC (năm 2016); 41/0 HC (năm 2017) và 302/99 HC (năm 2018) và số HC giữ ổn định liên tục trong 4 năm chiếm tỷ lệ 44,08%.
	- DMT đấu thầu so với DMT bệnh viện: Trong năm 2015 chiếm 168,14% SKM và 57,33% số HC; Từ năm 2016 – 2018 chiếm khoảng 73 – 92% SKM và khoảng 53,30% số HC.
	- Một số yếu tố ảnh hưởng đến công tác lựa chọn DMT bệnh viện và DMT đấu thầu: Lượng BN khám và điều trị tăng khoảng 10% mỗi năm, từ 140.713 lượt (năm 2015) lên 186.447 lượt (năm 2018), trong đó tỷ lệ BN có thẻ BHYT so với toàn bệnh viện tăng từ 60,40% (năm 2015) lên 85,19% (năm 2018). Mô hình bệnh tật gồm 21 chương, số lượng BN cao nhất thuộc chương 19: Chấn thương, ngộ độc và di chứng của nguyên nhân bên ngoài.
1.2. Phân tích kết quả mua thuốc từ danh mục thuốc đấu thầu 
	- Kết quả thuốc trúng thầu: Từ 867 SKM (năm 2015) đến 695 SKM (năm 2018) và giá trị tương ứng là 23.409 – 115.029 triệu đồng. Trong đó, hình thức đấu thầu do BVQy 105 tổ chức luôn chiếm trên 85% cả về SKM và giá trị (tỷ lệ % còn lại thuộc hình thức tổ chức đấu thầu tập trung).
- Tỷ lệ thuốc được mua so với trúng thầu: SKM chiếm 45,21 - 75,16% và giá trị 50,9 – 130,68%.
	- Các hình thức đấu thầu đấu thầu mua thuốc: Đấu thầu rộng rãi do bệnh viện tổ chức luôn chiếm tỷ lệ khoảng 80% cả về SKM và giá trị.
	- Cơ cấu các thuốc được mua từ kết quả trúng thầu: 
+ Theo chủng loại: Năm 2015 có 3/26 nhóm thuốc trúng thầu nhưng không sử dụng, năm 2016 là 1/25 nhóm và năm 2017 là 2/26 nhóm.
+ Theo nguồn gốc: Thuốc ngoại chiếm khoảng 50% SKM nhưng giá trị chiếm từ 70 – 83% tổng giá trị tiền thuốc trong năm.
	+ Theo phân nhóm kỹ thuật: SKM mua cao nhất thuộc nhóm 3 (chiếm tỷ lệ từ 48,92 – 75,56% SKM trong 4 năm).
1.3. Thực trạng tồn trữ thuốc
Tiền thuốc tồn trữ sử dụng được từ 2,85 tháng (năm 2015) lên 3,28 tháng (năm 2018) và trung bình trong 4 năm là 3,05 ± 0,16 tháng. Từ năm 2015 – 2018, SKM không tồn trữ trung bình chiếm 49,92 ± 4,10% DMT sử dụng và tồn trữ trong 3 tháng là 4,72 ± 1,96%.
2. Phân tích một số bất cập trong sử dụng thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Quân y 105 từ năm 2015 – 2018 và đề xuất một số giải pháp trong năm 2019
2.1. Phân tích bất cập trong sử dụng thuốc 
	- Nhóm AE sử dụng thấp dần từ 83,73% (năm 2015) xuống còn 73,54% (năm 2018). Nhóm AN sử dụng cao từ 6,20 - 8,92%.
	- SKM không được mua chiếm từ 24,84 - 54,79% và SKM mua vượt số lượng chiếm tỷ lệ từ 16,69% - 33,19%.
	- Trong 601 bệnh án, tỷ lệ đơn có DRPs: 50,85%.
2.2. Phân tích một số nguyên nhân bất cập trong sử dụng thuốc
	- Số HC của nhóm A có trong nhóm C (34,04 – 51,72%) nhưng không chuyển đổi. Nhóm N tồn trữ với tỷ lệ cao (8,80 – 14,57%).
	- Không đủ DMT sử dụng do khoảng 20% thuốc không trúng thầu.
	- HĐT&ĐT chưa xây dựng được các phác đồ điều trị chuẩn.
2.3. Đề xuất giải pháp cho một số bất cập trong sử dụng thuốc
	- Áp dụng phần mềm đấu thầu BV-105.
	- Áp dụng 05 phác đồ sử dụng kháng sinh.
KIẾN NGHỊ
1. Đối với Bệnh viện Quân y 105
1.1. Đối với khoa Dược
	Tham mưu cho HĐT&ĐT bệnh viện trong việc:
- Thống kê số liệu sử dụng thuốc trong bệnh viện hàng năm làm cơ sở phân tích ABC/VEN để loại bỏ các thuốc không có nhu cầu sử dụng, cắt giảm các thuốc không thiết yếu.
	- Phân tích mô hình bệnh tật trong năm kết hợp dự kiến phát triển kỹ thuật mới của bệnh viện để xây dựng DMT bệnh viện.
	- Phân tích mô hình bệnh tật trong các năm, cập nhật tài liệu trong quá trình xây dựng các phác đồ điều trị chuẩn của bệnh viện.
1.2. Đối với lãnh đạo bệnh viện
- Áp dụng phần mềm BV-105 trong công tác đấu thầu cho tất cả các gói thầu mua sắm trong bệnh viện. Cho áp dụng chữ ký điện tử trong phần mềm BV-105 nhằm giảm khối lượng Hồ sơ dự thầu bằng giấy lớn như hiện nay. 
- HĐT&ĐT áp dụng phân tích ABC/VEN trong quá trình sử dụng thuốc.
- Áp dụng 05 phác đồ sử dụng kháng sinh đã đề xuất vào điều trị, trên cơ sở đó xây dựng các phác đồ điều trị chuẩn khác trong thời gian tới. 
- Cần ưu tiên mua các thuốc được sản xuất trong nước, đặc biệt là những thuốc đã được chứng minh tương đương sinh học.
- Cần có những hướng dẫn cụ thể và chi tiết để tăng tỷ lệ sử dụng tiền thuốc cho BN có thẻ BHYT nhằm đảm bảo hơn quyền lợi cho BN.
2. Đối với các cơ quan quản lý công tác dược
	Cần có chính sách ưu tiên thuốc sản xuất trong nước: Cộng điểm với thuốc tham dự thầu liên tục tại 1 CSYT từ 3 năm trở lên, đặc biệt là thuốc thuộc nhóm 4 (Thuốc chứng minh tương đương sinh học).