Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán điện và cộng hưởng từ ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, cùng

MỤC LỤC 
Trang 
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1 
CHƯƠNG 1 – TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................... 3 
1.1. Những đặc điểm cơ bản của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng ............... 3 
1.1.1. Cấu trúc xương của cột sống thắt lưng cùng .................................................... 3 
1.1.2. Cấu trúc đĩa đệm, thần kinh, mạch máu và dây chằng của cột sống thắt lưng 
cùng ............................................................................................................................. 4 
1.1.3. Đám rối thần kinh thắt lưng – cùng .................................................................. 6 
1.1.4. Tương quan giải phẫu giữa đĩa đệm và rễ thần kinh thắt lưng cùng ................ 8 
1.1.5. Cơ chế và sinh lý bệnh thoát vị đĩa đệm ........................................................... 9 
1.1.6. Lâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng ....................................... 14 
1.2. Những kỹ thuật chẩn đoán điện trong chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt 
lưng cùng. ................................................................................................................. 17 
1.2.1. Phương pháp đo dẫn truyền thần kinh ............................................................ 17 
1.2.2. Phương pháp ghi điện cơ kim ......................................................................... 21 
1.3. Những kỹ thuật chẩn hình ảnh trong chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt 
lưng cùng .................................................................................................................. 25 
1.3.1. Kỹ thuật Xquang cột sống thắt lưng cùng ...................................................... 25 
1.3.2. Kỹ thuật chụp bao rễ cản quang vùng thắt lưng ............................................. 25 
1.3.3. Kỹ thuật chụp khoang ngoài màng cứng trước ống sống ............................... 26 
1.3.4. Kỹ thuật chụp đĩa đệm cản quang ................................................................... 26 
1.3.5. Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính cột sống thắt lưng cùng .................................... 26 
1.3.6. Kỹ thuật khảo sát cộng hưởng từ cột sống thắt lưng cùng .............................. 27 
1.4. Tình hình nghiên cứu bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng. .............. 35 
1.4.1. Các nghiên cứu nước ngoài ............................................................................ 35 
1.4.2. Các nghiên cứu trong nước ............................................................................. 38 
CHƯƠNG 2 .............................................................................................................. 43 
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............................................. 43 
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................................ 43 
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ............................................................................ 43 
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ........................................................................ 44 
2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................... 44 
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................ 44 
2.2.2. Kỹ thuật chọn mẫu và cỡ mẫu ........................................................................ 45 
2.2.3. Liệt kê và định nghĩa các biến số .................................................................... 46 
2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu .......................................................................... 51 
2.3. Xử lý số liệu ....................................................................................................... 72 
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ...................................................................... 72 
CHƯƠNG 3 .............................................................................................................. 74 
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................................................... 74 
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng ........ 74 
3.1.1. Đặc điểm dịch tễ học ...................................................................................... 74 
3.2. Đặc điểm lâm sàng của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng ..................... 79 
3.2.1. Hội chứng cột sống ......................................................................................... 79 
3.2.2. Hội chứng rễ thần kinh ................................................................................... 81 
3.3. Hình ảnh cộng hưởng từ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng ................... 89 
3.3.1. Vị trí thoát vị đĩa đệm ..................................................................................... 89 
3.3.2. Số lượng tầng thoát vị đĩa đệm ....................................................................... 89 
3.3.3. Thể thoát vị đĩa đệm trên hình ảnh cộng hưởng từ .............................................. 90 
3.3.4. Mức độ thoát vị đĩa đệm trên hình ảnh cộng hưởng từ ................................... 91 
3.4. Kết quả dẫn truyền thần kinh trên bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 
cùng ........................................................................................................................... 94 
3.4.1. Khảo sát dẫn truyền vận động và cảm giác .................................................... 94 
3.4.2. Khảo sát sóng F ............................................................................................... 96 
3.4.3. Khảo sát phản xạ H ......................................................................................... 96 
3.5. Sự phù hợp trong chẩn đoán giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và điện cơ 
kim ............................................................................................................................ 97 
3.5.1. Sự phù hợp về chẩn đoán vị trí thoát vị đĩa đệm ............................................ 97 
3.5.2. Sự phù hợp về kết quả các chỉ số đo dẫn truyền với kết quả chẩn đoán thoát vị 
đĩa đệm trên cộng hưởng từ ...................................................................................... 98 
3.5.3. Sự phù hợp về kết quả các chỉ số đo dẫn truyền với mức độ hẹp ống sống trên 
cộng hưởng từ ......................................................................................................... 103 
3.5.4. Sự phù hợp về đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán điện và cộng hưởng từ ......... 108 
CHƯƠNG 4 ............................................................................................................ 118 
BÀN LUẬN ............................................................................................................ 118 
4.1. Đặc điểm lâm sàng, chỉ số dẫn truyền thần kinh và điện cơ đồ ở bệnh nhân thoát 
vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng. ........................................................................ 118 
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng. ....................................................................................... 118 
4.1.2. Đặc điểm chỉ số dẫn truyền thần kinh và điện cơ đồ. ................................... 126 
4.2. Sự phù hợp giữa chỉ số dẫn truyền thần kinh, điện cơ đồ và hình ảnh cộng hưởng 
từ ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, cùng. ..................................... 135 
KẾT LUẬN ............................................................................................................. 157 
1. Đặc điểm lâm sàng, chỉ số dẫn truyền thần kinh và điện cơ đồ ở bệnh nhân thoát vị 
đĩa đệm cột sống thắt lưng, cùng. ........................................................................... 157 
2. Sự phù hợp giữa chỉ số dẫn truyền thần kinh, điện cơ đồ và hình ảnh cộng hưởng 
từ ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, cùng. ..................................... 158 
KIẾN NGHỊ ............................................................................................................ 159 
TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................................................... 161 
PHỤ LỤC 
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT 
- CSTLC Cột sống thắt lưng cùng. 
- CLVT Cắt lớp vi tính. 
- CHT Cộng hưởng từ. 
- CĐĐ Chẩn đoán điện. 
- DML Distal motor latency 
Thời gian tiềm vận động ngoại vi. 
- DSL Distal sensory latency 
Thời gian tiềm cảm giác ngoại vi. 
- Fibrillation Co giật sợi cơ. 
- MUAP Motor unit action potential 
Điện thế hoạt động của đơn vị vận động 
- MCV Motor conduction velocity 
Tốc độ dẫn truyền vận động 
- TVĐĐ Thoát vị đĩa đệm. 
- SCV Sensory conduction velocity 
Tốc độ dẫn truyền cảm giác 
DANH MỤC CÁC BẢNG 
Trang 
Bảng 1.1: Phân loại tổn thương thần kinh. ............................................................... 13 
Bảng 1.2: Đặc điểm lâm sàng theo rễ thần kinh bị tổn thương . ............................... 15 
Bảng 1.3. Sự phân bố rễ thần kinh bởi nhóm cơ chính ............................................. 25 
Bảng 2.1: Định nghĩa, phân loại và giá trị các biến số trong nghiên cứu. ................ 46 
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn phân loại mức độ hẹp ống sống thắt lưng trên cộng hưởng từ ..... 56 
Bảng 2.3: Các thông số bình thường ghi nhận được trong khảo sát dẫn truyền vận 
động, cảm giác, sóng F, phản xạ H ........................................................................... 63 
Bảng 2.4: Bảng kiểm. ............................................................................................... 69 
Bảng 3.1: Phân bố tuổi, giới, nghề nghiệp của bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống 
thắt lưng .................................................................................................................... 74 
Bảng 3.2: Bệnh sử thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng của đối tượng nghiên cứu . 75 
Bảng 3.3: Triệu chứng đau khởi phát ....................................................................... 76 
Bảng 3.4: Triệu chứng rối loạn cảm giác khởi phát .................................................. 78 
Bảng 3.5: Vị trí đau cột sống thắt lưng cùng theo số lượng tầng đĩa đệm bị tổn thương
 .................................................................................................................................. 80 
Bảng 3.6: Đặc điểm của hội chứng cột sống thắt lưng. ................................................. 81 
Bảng 3.7: Điểm đau cạnh sống. ................................................................................ 81 
Bảng 3.8: Các rối loạn cảm giác theo rễ thần kinh chi phối . ......................................... 82 
Bảng 3.9: Phân độ sức cơ theo thang điểm MRC. .................................................... 83 
Bảng 3.10: Đánh giá mức độ nặng lâm sàng  ...  chí Sinh lý học.: 
12-17. 
80. Võ Đôn, Hứa Tú Sơn, Nguyễn Mai Hòa, Nguyễn Văn Trí, Nguyễn Thị 
Lan Hương, Trần Thị Ánh, (2006), "Khảo sát hằng số dẫn truyền dây 
thần kinh ở 116 người trưởng thành.". Tạp chí Y Dược, thành phố Hồ 
Chí Minh. 
81. Lý Thị Kim Lài, Phạm Nguyễn Bảo Quốc, Lê Minh (2013), "Trị số dẫn 
truyền thần kinh tham chiếu thông dụng: Kết quả khảo sát trên 100 người 
trưởng thành tại phòng điện cơ ký Bệnh viện Đại học Y dược Thành Phố 
Hồ Chí Minh.". Tạp chí Y Dược, thành phố Hồ Chí Minh. 
82. Nguyễn Văn Thông (2013), "Bệnh học thần kinh, giáo trình sau đại học". 
Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 320-331. 
83. Mauricio, E. A., Dimberg, E. L., Rubin, D. I. (2014), "Utility of 
minimum F-wave latencies compared with F-estimates and absolute 
reference values in S1 radiculopathies: are they still needed?". Muscle 
Nerve. 49(6): 809-13. 
84. Zheng C., Liang J. (2018), "F‑waves of peroneal and tibial nerves in the 
diferential diagnosis and follow‑up evaluation of L5 and S1 
radiculopathies". European Spine Journal. 
85. Fisher, M. A., Bajwa, R., Somashekar, K. N. (2007), "Lumbosarcral 
radiculopathties--the importance of EDX information other than needle 
electromyography". Electromyogr Clin Neurophysiol. 47(7-8): 377-84. 
 167 
86. Fisher, M. A., Bajwa, R., Somashekar, K. N. (2008), "Routine 
electrodiagnosis and a multiparameter technique in lumbosacral 
radiculopathies". Acta Neurol Scand. 118(2): 99-105. 
87. HC, Tong (2011), "Specificity of needle electromyography for lumbar 
radiculopathy in 55- to 79-yr-old subjects with low back pain and sciatica 
without stenosis". Am J Phys Med Rehabil. 90: 233-242. 
88. Henry C. Tong, MD, MSPH (2012), "Incremental ability of needle 
electromyography to detect radiculopathy in patients with radiating low 
back pain using different diagnostic criteria". Arch Phys Med Rehabil. 
93: 990-992. 
89. Trần Trung (2007), "Nghiên cứu giá trị của hình ảnh cộng hưởng từ trong 
chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.", Luận án tiến sỹ y học, 
Đại học Y Hà Nội. 
90. Nguyễn Tuấn Dũng (2016), "Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ 1.5 Tesla 
của bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tại bệnh viện Bạch 
Mai.". Y học Việt Nam. 259: 41-49. 
91. Paul M. Parizel, Johan W. M. Van Goethem, Luc Van den Hauwe, and 
Maurits Voormolen (2007), "Degenerative Disc Disease". Spinal 
Imaging: 127-132. 
92. MD., David Dewitt (2013), "All about L5-S1 (Lumbosacral Joint)". Eur 
Spine J. 45(3): 280-310. 
93. MD., Stephen Helper (2015), "Degenerative disc disease (DDD)". 
Henesky, London: 276-354. 
94. B Taksande.,Jain., A (2008), "F wave: Clinical Importance". The 
Internet Journal of Neurology. 10(2). 
95. Thakur, D., Paudel, B., Bajaj, B., & Jha (2010), "Nerve Conduction 
Study in Healthy Individuals: a Gender Based Study.". Health 
Renaissance. 8(3): 169-175. 
96. Cho, S. C., Ferrante, M. A., Levin, K. H., Harmon, R. L., So, Y. T. 
(2010), "Utility of electrodiagnostic testing in evaluating patients with 
lumbosacral radiculopathy: An evidence-based review". Muscle Nerve. 
42(2): 276-82. 
97. Rayegani S M., Raeissadat S A (2019), "Correlation of electrodiagnostic 
and clinical findings in unilateral S1 radiculopathy". Acta Medica 
Iranica. 57(4): 229-234. 
98. Nafissi, Shahriar (2012), "Electrophysiological evaluation in 
lumbosacral radiculopathy". Iranian Journal of Neurology. 11(2): 83-86. 
99. Iizuka, Y., Iizuka, H., Tsutsumi, S., Nakagawa, Y., Nakajima, T., 
Sorimachi, Y., Ara, T., Nishinome, M., Seki, T., Shida, K., Takagishi, 
K. (2009), "Foot drop due to lumbar degenerative conditions: mechanism 
 168 
and prognostic factors in herniated nucleus pulposus and lumbar spinal 
stenosis". J Neurosurg Spine. 10(3): 260-4. 
100. Dillingham T., Annaswamy T. M., Plastaras C.T., (2020), "Evaluation 
of persons with suspected lumbosacral and cervical radiculopathy: 
Electrodiagnostic assessment and implications for treatment and 
outcomes (Part I)". Muscle Nerve: 1-24. 
101. MD, John Jairo Forero.,MD, Fernando Ortiz-Corredor. (2013), 
"Changes in electromyographic results of patients with lumbar 
radiculopathy: a follow-up study". American Congress of Rehabilitation 
Medicine. 94: 1287-1292. 
102. Spieker, A. J., Narayanaswami, P., Fleming, L., Keel, J. C., Muzin, S. 
C., Rutkove, S. B. (2013), "Electrical impedance myography in the 
diagnosis of radiculopathy". Muscle Nerve. 48(5): 800-5. 
103. Altinkaya, N.,Cekinmez, M. (2016), "Lumbar multifidus muscle 
changes in unilateral lumbar disc herniation using magnetic resonance 
imaging". Skeletal Radiol. 45(1): 73-7. 
104. Ozcan-Eksi, E. E., Yagci, I., Erkal, H., Demir-Deviren, S. (2016), 
"Paraspinal muscle denervation and balance impairment in lumbar spinal 
stenosis". Muscle Nerve. 53(3): 422-30. 
105. Park M S., Moon S H., Kim T H., (2018), "Paraspinal Muscles of 
Patients with Lumbar Diseases". Journal of Neurological Surgery. 79(4): 
323-328. 
106. Haig, A. J. (2002), "Paraspinal denervation and the spinal degenerative 
cascade". Spine J. 2(5): 372-80. 
107. Hyun, J. K., Lee, J. Y., Lee, S. J., Jeon, J. Y. (2007), "Asymmetric 
atrophy of multifidus muscle in patients with unilateral lumbosacral 
radiculopathy". Spine (Phila Pa 1976). 32(21): E598-602. 
108. Chouteau, W. L., Annaswamy, T. M., Bierner, S. M., Elliott, A. C., 
Figueroa, I. (2010), "Interrater reliability of needle electromyographic 
findings in lumbar radiculopathy". Am J Phys Med Rehabil. 89(7): 561-
9. 
109. Lauder, T. D., Dillingham, T. R., Andary, M., Kumar, S., Pezzin, L. E., 
Stephens, R. T., Shannon, S. (2000), "Effect of history and exam in 
predicting electrodiagnostic outcome among patients with suspected 
lumbosacral radiculopathy". Am J Phys Med Rehabil. 79(1): 60-8; quiz 
75-6. 
110. Coster, S., de Bruijn, S. F., Tavy, D. L. (2010), "Diagnostic value of 
history, physical examination and needle electromyography in 
diagnosing lumbosacral radiculopathy". J Neurol. 257(3): 332-7. 
 169 
111. Reza Soltani, Z., Sajadi, S., & Tavana, B. (2014), "A comparison of 
magnetic resonance imaging with electrodiagnostic findings in the 
evaluation of clinical radiculopathy". 23(4): 916-921. 
112. Domenico C., Pasquale C. (2018), "Discrepancy between clinical-
neurophysiological-neuroimaging examinations in lumbar spine 
degenerative disease: To the neurosurgeon the choice". Interdisciplinary 
Neurosurgery. 14: 188-190. 
113. Yaltirik K., Gudu B. O., Isik Y., et (2018), "Volumetric Muscle 
Measurements Indicate Significant Muscle Degeneration in Single-
Level Disc Herniation Patients". World Neurosurg. 116,: 500-504. 
114. Chiou S Y., Koutsos E., Georgiou P., (2018), "Association between 
spectral characteristics of paraspinal muscles and functional disability in 
patients with low back pain: a cohort study". BMJ Open. 8,: 1-7. 
115. Ranger T. A., Cicuttini F. M., Jensen T. S., et (2019), "Paraspinal muscle 
cross-sectional area predicts low back disability but not pain intensity". 
Spine J. 19(5): 862-868. 
116. Yousif S., Musa A., Ahmed A., et (2020), "Correlation between findings 
in physical examination, magnetic resonance imaging, and nerve 
conduction studies in lumbosacral radiculopathy caused by lumbar 
intervertebral disc herniation". Advances in Orthopedics,: 1-5. 
 170 
PHỤ LỤC 1 
1. PHÂN LOẠI SỨC CƠ CỦA HỘI ĐỒNG NGHIÊN CỨU Y KHOA ANH 
(MRC). 
Độ Hoạt động co cơ 
0 Không có co cơ 
1 Có co cơ nhưng không cử động chi 
2 Vận động chủ động không thắng trọng lực 
3 Vận động chủ động thắng trọng lực 
4 Vận động thắng trọng lực và kháng lực 
5 Sức cơ bình thường 
2. CHỈ SỐ SCHOBER. 
2.1. Cách khám: 
- Bước 1: cho bệnh nhân đứng thẳng. 
- Bước 2: thầy thuốc xác định mỏm gai đốt sống S1 và đánh dấu lại (điểm 
P1). Từ điểm này đo lên trên 10 cm (đo lần 1) và đánh dấu tiếp điểm thứ 2 (P2), 
như vậy điểm P1 và P2 cách nhau 10 cm. 
- Bước 3: cho bệnh nhân cúi tối đa (trong phạm vi có thể, hai chân duỗi 
thẳng tại khớp gối). Thầy thuốc đo lại khoảng cách giữa hai điểm P1 và P2 lần 
thứ hai (ở tư thế cúi của bệnh nhân). Ví dụ: đo lần hai được 14 cm. 
2.2. Cách ghi kết quả: 
- Số đo lần hai / số đo lần một. Trong ví dụ này chỉ số Schober là 14/10. 
2.3. Đánh giá kết quả: 
- Người bình thường chỉ số Schober là 14/10 – 15/10. 
- Ở bệnh nhân có hội chứng thắt lưng hông < 14/10. 
 171 
3. DẤU HIỆU LASÈGUE. 
3.1. Cách khám: 
 - Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng, tư thế thoải mái. 
 - Thầy thuốc dùng một tay của mình cầm cổ chân, tay còn lại đặt ở đầu 
gối bệnh nhân giữ cho chân thẳng và thao tác khám theo hai thì: 
 + Thì 1: nâng cao chân bệnh nhân (luôn ở tư thế duỗi thẳng) lên khỏi mặt 
giường (hướng tới 900), tới khi bệnh nhân kêu đau, căng dọc mặt sau chân thì 
dừng lại. Xác định góc giữa chân bệnh nhân và mặt giường. 
 + Thì 2: giữ nguyên góc đó và gấp chân bệnh nhân lại tại khớp gối. Bệnh 
nhân không còn đau dọc mặt sau chân nữa. 
 - Khám lần lượt hai chân của bệnh nhân. 
3.2. Đánh giá kết quả: 
 - Dấu hiệu Lasègue dương tính phải biểu hiện đồng thời 2 yếu tố: 
 + Thì 1: bệnh nhân thấy đau khi chân chưa vuông góc với mặt giường. 
 + Thì 2: khi gấp chân lại bệnh nhân thấy hết đau. 
4. DẤU HIỆU VALLEIX. 
 - Hệ thống các điểm Valleix: đây là những điểm mà dây thần kinh hông 
to đi qua. Những điểm này gồm: 
 + Điểm giữa ụ ngồi và mấu chuyển. 
 + Điểm giữa nếp lằn mông. 
 + Điểm giữa mặt sau đùi. 
 + Điểm giữa nếp kheo chân. 
 - Cách khám: Thầy thuốc dùng ngón tay ấn lên những điểm trên. Trường 
hợp dây thần kinh hông to bị tổn thương, thì bệnh nhân sẽ đau chói tại các điểm 
đó khi thăm khám. 
 172 
5. DẤU HIỆU CHUÔNG BẤM. 
 - Cách khám: 
 + Bệnh nhân nằm hoặc đứng, tư thế thoải mái. 
 + Thầy thuốc ấn trên các điểm đau cạnh sống. 
 - Đánh giá kết quả: Dấu hiệu chuông bấm dương tính khi bệnh nhân có 
cảm giác đau lan dọc theo đường đi của dây thần kinh hông to cùng bên xuống 
dưới cẳng chân. 
 173 
6. THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ ĐAU (VAS - Visual Analog 
Scale). 
 Thang điểm đánh giá mức độ đau là một công cụ đánh giá mức độ đau 
gồm mười một bậc: 
0 - Không đau. 
1 - Đau rất là nhẹ, hầu như không cảm nhận và nghĩ đến nó, thỉnh thoảng 
thấy đau nhẹ. 
2 - Đau nhẹ, thỉnh thoảng đau nhói mạnh. 
3 - Đau làm người bệnh chú ý, mất tập trung trong công việc, có thể thích 
ứng với nó. 
4 - Đau vừa phải, bệnh nhân có thể quên đi cơn đau nếu đang làm việc. 
5 - Đau nhiều hơn, bệnh nhân không thể quên đau sau nhiều phút, bệnh 
nhân vẫn có thể làm việc. 
6 - Đau vừa phải nhiều hơn, ảnh hưởng đến các sinh hoạt hàng ngày, khó 
tập trung. 
7 - Đau nặng, ảnh hưởng đến các giác quan và hạn chế nhiều đến sinh hoạt 
hàng ngày của bệnh nhân. Ảnh hưởng đến giấc ngủ. 
8 - Đau dữ dội, hạn chế nhiều hoạt động, cần phải nổ lực rất nhiều. 
9 - Đau kinh khủng, kêu khóc, rên rỉ không kiểm soát được. 
10 - Đau không thể nói chuyện được, nằm liệt giường và có thể mê sảng.