Tóm tắt Luận án Nghiên cứu ứng dụng vạt da chẩm cổ lưng có nối mạch vi phẫu tại đầu xa trong phẫu thuật tạo hình di chứng bỏng vùng cằm cổ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
---------
LÊ TÔN DŨNG
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG VẠT DA CHẨM CỔ LƯNG CÓ NỐI MẠCH VI PHẪU TẠI ĐẦU XA 
TRONG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH DI CHỨNG BỎNG VÙNG CẰM CỔ
Chuyên ngành: Phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ và tái tạo
Mã số: 9 72 01 19
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ 
Hà Nội – 2021
CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU NÀY ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Gia Tiến 
PGS.TS. Vũ Quang Vinh
Phản biện 1:
.
Phản biện 2:
.
Phản biện 3:
.
Luận án sẽ (hoặc đã) được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án nhà nước họp tại Học viện Quân Y
Vào hồi giờ , ngày tháng năm 2018.
Có thể tìm hiểu luận án tại:
1.
Thư viện Quốc gia
2.
Thư viện Học viện Quân Y
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bỏng là bệnh lý thường gặp, do nhiều tác nhân gây ra, thường để lại nhiều di chứng nặng nề: giảm hoặc mất khả năng sinh hoạt, lao động thậm chí gây tàn phế, ảnh hưởng sâu sắc đến khả năng lao động, tâm lý người bệnh. Do tính chất đặc thù vùng cằm cổ, nên vạt da luôn là chất liệu tạo hình được các tác giả quan tâm và lựa chọn mà đặc biệt là các vạt da lân cận vùng cằm cổ. Đến nay, nhiều vạt da lân cận vùng cằm cổ đã được các tác giả thông báo và sử dụng, ví dụ vạt da cơ ngực lớn, vạt cổ nông, vạt da cơ lưng to... Mặc dù các vạt này đạt được yêu cầu phục hồi chức năng nhưng chưa đạt yêu cầu thẩm mỹ, vì vạt dầy và một số nhược điểm khác nữa như kích thước hạn chế, vạt dày... 
Hyakusoku.H (1994) đã thành công khi sử dụng vạt chẩm cổ lưng (CCL) "siêu mỏng" cuống hẹp, có nối vi phẫu tại đầu xa để mở rộng kích thước của vạt, loại vạt này đã góp phần giải quyết được những hạn chế của nhiều phương pháp tạo hình khác và dần dần chứng tỏ được sự ưu việt của nó trong tạo hình vùng cằm cổ. Ở Việt Nam, việc nghiên cứu vạt CCL trong tạo hình vùng cằm cổ mới đạt được những kết quả bước đầu. Nguyễn Gia Tiến (2008) đã công bố một nghiên cứu về ứng dụng vạt CCL có nối mạch vi phẫu tại đầu xa trong tạo hình sẹo rộng vùng cằm cổ. Ngoài ra, chỉ có tác giả Nguyễn Thanh Hải công bố một nghiên cứu về sử dụng vạt CCL có trì hoãn điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ.
Xuất phát từ những yêu cầu thực tiễn nói trên đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng vạt da CCL có nối mạch vi phẫu tại đầu xa trong phẫu thuật tạo hình di chứng bỏng vùng cằm cổ” nhằm 2 mục tiêu: (1) Mô tả đặc điểm giải phẫu nhánh xuống của động mạch (ĐM) chẩm và nhánh lên của động mạch mũ vai của vạt CCL trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò. (2) Đánh giá kết quả ứng dụng vạt da CCL có nối mạch vi phẫu tại đầu xa trong phẫu thuật tạo hình di chứng bỏng vùng cằm cổ.
Những điểm mới về khoa học và giá trị thực tiễn của đề tài
Với 2 mục tiêu, nghiên cứu đã cung cấp thêm bằng chứng khoa học vững chắc về hiệu quả của việc ứng dụng vạt da cân CCL có nối mạch vi phẫu tại đầu xa trong điều trị sẹo bỏng co kéo vùng cằm cổ. Vạt da cân CCL có nối mạch vi phẫu tại đầu xa được sử dụng thích hợp để điều trị các trường hợp sẹo co kéo vùng cổ cằm có kích thước vừa và rộng. Mở rộng vạt da bằng kỹ thuật nối mạch vi phẫu tại đầu xa là kỹ thuật hiệu quả, an toàn so với kỹ thuật trì hoãn vạt hay kỹ thuật giãn tổ chức. Qua nghiên cứu, kiến nghị nên ứng dụng vạt CCL có nối mạch vi phẫu tại đầu xa trong tái tạo các tổn khuyết vừa và rộng do các nguyên nhân khác nhau tại vùng cằm cổ như sau chấn thương, tai nạn, sau phẫu thuật ung thư
CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN
Luận án gồm 134 trang không kể tài liệu tham khảo và phụ lục, có 43 bảng, 48 hình ảnh và 2 biểu đồ. Đặt vấn đề 2 trang. Tổng quan 33 trang; đối tượng và phương pháp nghiên cứu 33 trang; kết quả nghiên cứu 26 trang; bàn luận 38 trang; kết luận 2 trang và kiến nghị 1 trang. Luận án có 88 tài liệu tham khảo, trong đó 11 tài liệu tiếng Việt, 77 tài liệu tiếng Anh.
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ và phương pháp điều trị
1.1.1. Giải phẫu định khu vùng cằm cổ
Bao gồm: vùng dưới cằm- vùng dưới hàm, vùng cổ trước, vùng cổ bên. 
1.1.2. Phân loại sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ
Trên lâm sàng hay áp dụng nhất cách phân loại sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ do tác giả Bạch Quang Tuyến đưa ra năm 1999:
+ Độ I : chiều ngang sẹo không vượt quá 5cm, góc α = 90-75º
+ Độ II : chiều ngang sẹo từ 5-10 cm, góc α = 75- 60º
+ Độ III : chiều ngang sẹo từ 10-20 cm, góc α < 60º
Các phân loại để tính toán kế hoạch tạo hình đều chỉ là tương đối, phân loại nhằm dự kiến kế hoạch tạo hình và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp
1.1.3. Những khó khăn trong điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ
Do tính chất đặc thù vùng cằm cổ, chất liệu thay thế phải đủ rộng để che phủ, trả lại sự vận động vùng cổ mà phải đạt được độ mỏng, mềm mại cần thiết cũng như hòa đồng về màu sắc với tổ chức da lành xung quanh.
Vùng cằm cổ có biên độ vận động rất lớn theo các hướng trong không gian ba chiều, chính vì vậy, dù sẹo có kích thước nhỏ nhưng khi cắt bỏ, sự co kéo về các hướng của mép da lành xung quanh làm kích thước tổn khuyết tăng lên, có thể tới gấp 2, gấp 3 lần kích thước tổn khuyết ban đầu, không thể căn cứ vào kích thước sẹo ban đầu mà xác định ngay kích thước của chất liệu tạo hình. Thứ hai, đây là vùng có yêu cầu về mặt thẩm mỹ rất lớn, chỉ cần sẹo nhỏ hoặc một đường khâu cũng gây mất thẩm mỹ nghiêm trọng, dễ bị lộ, ảnh hưởng nhiều đến tâm lý người bệnh. Hơn nữa, vùng này còn có góc cằm cổ là đường nét tự nhiên tạo bởi xương hàm dưới và các tổ chức cơ, cân, da phía trên.
1.1.4. Các phương pháp điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ
Cắt - khâu trực tiếp: Chỉ áp dụng đối với những sẹo nhỏ.
Ghép da tự do: gồm 2 loại: ghép da mỏng và ghép da dày toàn bộ.
Vạt da tại chỗ:
- Vạt da ngẫu nhiên: được lấy từ vùng da lân cận quanh tổn thương, được nuôi dưỡng chủ yếu bằng các nhánh xiên của lớp bì. 
- Vạt da cân, da cơ có cuống mạch nuôi hằng định: kích thước vạt da này không phụ thuộc vào tỉ lệ chiều dài/ chiều rộng. Các vạt này vẫn hạn chế về diện tích, khó đạt yêu cầu thẩm mỹ.
Kỹ thuật giãn tổ chức: phương pháp điều trị có hiệu quả. Nhược điểm lớn nhất là thời gian điều trị kéo dài, kinh phí cao, hay nhiễm khuẩn.
Vạt tự do: che phủ tương đối rộng, có chất lượng tốt cả về màu sắc cấu trúc da. Nhược điểm: với những tổn khuyết rộng thì các vạt trên khó đáp ứng. Với vạt da cơ hạn chế về thẩm mỹ do quá dầy, bệnh nhân (BN) phải trải qua nhiều lần phẫu thuật tiếp theo mới đạt kết quả.
1.2. Vạt da vùng lưng ứng dụng điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ 
1.2.1. Đặc điểm cấp máu cho da vùng lưng
Da vùng lưng được cấp máu bởi hệ thống mạch máu phong phú từ nhiều nguồn khác nhau, chủ yếu là các nhánh xuyên da cân, da cơ, xuất phát từ ĐM chẩm, ĐM cổ nông, ĐM mũ vai, ĐM liên sườn, ĐM ngực lưng. 
1.2.2. Một số vạt da nhánh xuyên vùng lưng thông dụng
Một số vạt da nhánh xuyên vùng lưng thường sử dụng trong tạo hình vùng cằm cổ bao gồm:
Vạt nhánh xuyên ĐM mũ vai: Vạt này dựa trên cơ sở hai nhánh xuyên nuôi da của ĐM mũ vai, có thể thiết kế vạt vai ngang (nhánh ngang) hoặc vạt cận bả (nhánh dọc). Vùng cấp máu của cho da của ĐM mũ vai: từ đốt sống C7-N7, có sự liên quan với vùng giải phẫu được chi phối bởi các nhánh xuyên ĐM liên sườn, nhánh xuống ĐM chẩm, ĐM cổ nông. Vạt vai ngang: dựa trên nhánh ngang nuôi da của ĐM mũ vai. Vạt cận bả (Parascapular flap): cấp máu bởi nhánh cận bả (nhánh dọc) của ĐM mũ vai.
Hình 1.1. Thiết kế vạt vai ngang và vạt cận bả
*Nguồn: theo Baudet J. và cộng sự (2009)
Vạt với nhánh xuyên ĐM liên sườn sau
Hình 1.2. Vùng cấp máu của các nhánh xuyên ĐM gian sườn
*Nguồn: theo Rei Ogawa và cộng sự (2004)
Vạt da nhánh xuyên với bó mạch thần kinh liên sườn được mô tả đầu tiên bởi Esser năm 1931. Sau đó, năm 1974, Dibbell D.G. đã ứng dụng trên lâm sàng với nhánh xuyên của động mạch liên sườn trước và mô tả vạt này như một loại vạt có cảm giác. Badran HA: vạt da nhánh xuyên ĐM liên sườn bên có kích thước lớn tới 24x17cm và 25x14cm. Ogawa (2002): đề xuất việc thiết kế vạt da nhánh xuyên ĐM liên sườn sau (nhánh lưng) dưới dạng vạt tự do. Tuy vậy, chưa thấy thông báo nào về việc sử dụng vạt này đơn thuần trên lâm sàng. Ogawa, Hyakusok.H (2002): sử dụng nhánh xuyên liên sườn sau (nhánh lưng) để tăng cường nguồn nuôi cho vạt CCL trong điều trị phẫu thuật tạo hình vùng cằm cổ đạt kết quả rất khả quan.
Vạt nhánh xuyên ĐM cổ nông: Vạt này dựa trên sự cấp máu của ĐM cổ nông, là nhánh nông của ĐM cổ ngang (nhánh sâu của ĐM cổ ngang còn gọi là ĐM lưng vai). Nhánh ĐM này cấp máu cho da ở vùng phía trên của cơ thang (phía dưới do nhánh da của ĐM mũ vai chi phối). Ogawa và cộng sự (2004): vùng cấp máu cho da của ĐM này kéo dài từ đốt sống N1-N8. Đây là cơ sở để thiết kế vạt da nhánh xuyên ĐM cổ nông. 
Hình 1.3. Vùng cấp máu ĐM cổ nông
*Nguồn: theo Rei Ogawa và cộng sự (2004)
Vạt CCL: Sự cấp máu trong vạt CCL được tạo bởi hai ĐM chính là ĐM chẩm và ĐM mũ vai. Ogawa (2004): phạm vi cấp máu của ĐM chẩm là từ đốt C1-C4. Vùng cấp máu của ĐM mũ vai từ đốt C7-N7. 
Hình 1.4. Vùng cấp máu của ĐM chẩm
*Nguồn: theo Rei Ogawa và cộng sự (2004)
Như vậy, từ đốt C4-C7 của vạt da theo nguyên lý cấp máu trên sẽ không được cấp máu. Nhưng thực tế lâm sàng cho thấy vạt da từ C4-C7 vẫn được cấp máu tốt. Nghiên cứu angiography cho thấy sự nối thông giữa hai mạng mạch ĐM chẩm và ĐM mũ vai. 
1.2.3. Xu thế hiện nay trong điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ
Xu thế phổ biến là sử dụng các vạt nhánh xuyên da cân để điều trị các tổn thương khuyết hổng phần mềm. Ngày càng có nhiều cơ sở để nghiên cứu và ứng dụng vạt nhánh xuyên trong điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ. Một vấn đề cơ bản là phải làm sao để mở rộng kích thước của vạt để phù hợp với kích thước rất rộng của tổn khuyết. Phương pháp vi phẫu thuật nối mạch đầu xa là cách thức hiệu quả nhất để tăng kích thước của vạt. Vạt CCL được thiết kế dựa trên nhánh xuống của ĐM chẩm, là một lựa chọn đã được chứng minh tính hiệu quả trong điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ. Vạt có những ưu điểm như cuống mạch nuôi hằng định, cuống hẹp, kích thước lớn, khả năng sống của vạt cao, tương đồng về màu sắc và cấu trúc vùng cổ, vùng cho vạt ở vị trí kín đáo. Vì vậy, mở rộng kích thước của của vạt để điều trị các tổn khuyết rộng vùng cổ là một ý tưởng tiềm năng cần được nghiên cứu sâu hơn.
1.3. Tình hình nghiên cứu, ứng dụng vạt CCL
1.3.1. Các thức mở rộng vạt da CCL
Kỹ thuật giãn tổ chức: Hassan S. và Brooks P. (2014): sử dụng kỹ thuật giãn tổ chức để mở rộng kích thước của vạt CCL với cuống mạch chẩm của vạt được xác định bằng siêu âm Doppler, tác giả sử dụng kỹ thuật giãn tổ chức cho cả hai phía của cơ thể và đạt tới 20x 15cm. Hyakusoku H., (1994): chiều rộng tối đa của vạt có thể đạt tới 10cm. Rõ ràng kỹ thuật giãn tổ chức có tác dụng mở rộng đáng kể kích thước của vạt. Eser C (2016): tiến hành kỹ thuật kỹ thuật giãn tổ chức kết hợp sử dụng vạt CCL, kết quả kích thước tối đa có thể đạt tới 23x9cm. Mặc dù chiều rộng vạt không lớn nhưng chiều dài vạt có thể đạt tới 23cm, thích hợp với các tổn khuyết có kích thước trung bình ở vùng cổ.
Kỹ thuật tạo vạt trì hoãn: Đối với những tổn khuyết lớn, sử dụng các vạt tại chỗ thường không thể đáp ứng được diện tích che phủ. ... à ghép da mỏng tự thân. Việc đánh giá khâu kín được hay không phụ thuộc vào nhiều yếu tố như kích thước của tổn khuyết vùng cho vạt, sự chun giãn của tổ chức da, nguy cơ gây hạn chế chức năng vai hay cột sốngCó những trường hợp chiều rộng tổn khuyết chỉ 10 cm nhưng phẫu thuật viên không thể đóng kín khuyết da nhưng có trường hợp chiều rộng khuyết da tới 13 cm nhưng phẫu thuật viên vẫn có thể đóng kín kỳ đầu.
4.2.8. Hiệu quả của kỹ thuật nối mạch vi phẫu tại đầu xa trong mở rộng kích thước vạt da CCL
So sánh vạt CCL có nối mạch vi phẫu tại đầu xa với vạt CCL đơn thuần:
	Trong NC của Trần Vân Anh (2005) đã báo cáo 11 ca sử dụng vạt CCL đơn thuần để tạo hình sẹo bỏng vùng cằm cổ. Hyakusoku H. (1994) cũng sử dụng vạt CCL đơn thuần và nhận thấy rằng, chiều rộng tối đa của vạt có thể đạt tới là 10cm. So sánh với NC trước nhận thấy kết quả vạt CCL có nối mạch vi phẫu tại đầu xa gia tăng kích thước đáng kể. Trong đó, chiều dài tối đa của vạt CCL có nối mạch vi phẫu tại đầu xa có thể đạt đến 32 cm thì chiều dài tối đa vạt CCL đơn thuần chỉ là 26cm, chiều rộng tối đa của vạt CCL có nối mạch vi phẫu tại đầu xa là 18cm thì chiều rộng tối đa của vạt CCL đơn thuần chỉ là 13cm, trong khi chiều rộng cuống vạt là gần như nhau (4-5cm). 
So sánh vạt CCL có nối mạch vi phẫu tại đầu xa với vạt CCL được áp dụng kỹ thuật giãn tổ chức:
	Hassan S. và Brooks P (2014): sử dụng kỹ thuật giãn tổ chức cho cả hai phía của cơ thể và đạt tới kích thước 20x15cm. Kỹ thuật giãn tổ chức có tác dụng mở rộng đáng kể kích thước của vạt nhưng không bằng so với kỹ thuật nối mạch vi phẫu tại đầu xa. Eser, Cengiz (2016): sử dụng vạt CCL mở rộng bằng kỹ thuật giãn mô trong tạo hình vùng cằm cổ, chiều dài vạt đạt tối đa là 23cm, chiều rộng tối đa là 9cm. Kích thước này khá hạn chế khi so sánh với kích thước vạt CCL có nối mạch vi phẫu tại đầu xa trong NC này. 
So sánh vạt CCL có nối mạch vi phẫu tại đầu xa với vạt CCL có trì hoãn: 
	* Về kích thước vạt: Nguyễn Thanh Hải (2018) đã tiến hành kỹ thuật trì hoãn vạt 14 ngày, tạo được những vạt có kích thước lớn, với chiều dài vạt có thể lên tới 36 cm, chiều rộng vạt có thể đạt đến 15 cm, cuống vạt tối thiểu 4 cm. Kích thước vạt như vậy khá lớn. Trong NC này chiều dài vạt có thể đạt đến 32 cm, chiều rộng vạt có thể đạt đến 18 cm, cuống vạt tối thiểu là 4cm. Kích thước vạt lớn nhất có thể thiết kế được trên lý thuyết phụ thuộc vào kích thước thực tại vùng cổ vai và kích thước đòi hỏi của tổn khuyết của mỗi BN. Tuy vậy, khi so sánh giá trị trung bình về chiều dài và chiều rộng của vạt của kỹ thuật nối vi phẫu tại đầu xa và kỹ thuật trì hoãn vạt, sự khác biệt về kích thước này có ý nghĩa thống kê, chứng tỏ kỹ thuật nối mạch vi phẫu tại đầu xa vẫn là kỹ thuật tối ưu. 
	* Về tình trạng sống của vạt: So sánh với NC Nguyễn Thanh Hải, có sự khác biệt rõ rệt về tình trạng sống của vạt. NC này thì 100% trường hợp vạt đều sống hoàn toàn, vết mổ liền kỳ đầu, điều này chứng tỏ sự ưu việt của kỹ thuật nối mạch vi phẫu tại đầu xa. Nguyễn Gia Tiến (2008): tỷ lệ vạt CCL có nối mạch vi phẫu tại đầu xa sống hoàn toàn chỉ là 82,76%, có 6,89% vạt bị hoại tử trên 1/3 diện tích của vạt. Sở dĩ kết quả NC này cao hơn là do đã hoàn thiện kỹ thuật vi phẫu mạch máu.
4.2.9. Về đánh giá kết quả
	Đánh giá kết quả gần: 
	Về mặt chức năng: tất cả các BN đều cải thiện tốt sau mổ, thực hiện hoàn chỉnh các động tác của cổ, giảm co kéo các cơ quan trên khuôn mặt. Minh chứng rõ nét là sự cải thiện góc α khi so sánh trước và sau phẫu thuật, góc α lớn nhất sau phẫu thuật đạt tới 107,580 (so với 85,580 trước phẫu thuật) (p<0.05) chứng tỏ hiệu quả của phẫu thuật sử dụng vạt CCL có nối mạch vi phẫu tại đầu xa. 
	Về mặt thẩm mỹ: Kết quả tốt chiếm 96,86%, có 01 trường hợp sẹo vùng cho vạt khá phát triển gây đau, ngứa nhiều đặc biệt khi nằm. Nguyên nhân là do BN này vùng cho vạt được ghép da mỏng tự thân nhưng da ghép bám sống kém, phải phẫu thuật thì hai để làm liền vết thương. Điều này làm cho thời gian liền vết thương ở vùng cho vạt kéo dài, tổ chức sẹo phát triển mạnh hơn ở những trường hợp khác và gây nên những khó chịu nhất định cho BN.
	Đánh giá kết quả xa: Áp dụng các vạt da CCL có nối mạch vi phẫu tại đầu xa trong điều trị sẹo co kéo vùng cằm cổ sau bỏng đạt được yêu cầu về mặt thẩm mỹ và chức năng. Vạt hòa đồng về màu sắc với làn da xung quanh, mỏng và mềm mại, sự hòa hợp này ngày càng trở nên tốt hơn sau 6 tháng đến 1 năm với 100% đạt kết quả tốt khi đánh giá. Để giúp vạt trở nên hòa đồng hơn, chúng tôi thường tiến hành phẫu thuật lại cho BN để hạ bớt tổ chức mỡ của vạt, đặc biệt là phần đầu xa được nối mạch vi phẫu, giúp cho vạt đạt được độ mỏng tối đa, tái tạo lại các đường nét tự nhiên vốn có như góc cằm-cổ, đồng thời, chúng tôi chỉnh sửa lại sẹo đường viền của vạt bằng cách tạo các đường khâu thẩm mỹ và sử dụng kỹ thuật tạo vạt chữ Z để chỉnh hướng của sẹo viền, giúp giảm bớt tình trạng co kéo viền và góp phần làm mờ sẹo sau này. Một số trường hợp được chỉnh sửa lại cả phần cuống chẩm của vạt xử lý tối đa tình trạng “tai chó” nếu có, làm mỏng tối đa cuống vạt. Thời gian để thực hiện các kỹ thuật này thường sau 3 tháng từ khi được phẫu thuật chuyển vạt CCL.
4.2.10. Về thất bại và biến chứng
	Trong NC này không gặp trường hợp nào vạt bị hoại tử, tất cả các vạt đều sống hoàn toàn. Vết mổ liền kỳ đầu. Sở dĩ như vậy bởi vì nhóm NC đã thành thục kỹ thuật phẫu tích và khâu nối mạch máu, đặc biệt là các mạch máu nhỏ. Hơn nữa, việc chăm sóc và theo dõi sau mổ cũng cải thiện rõ rệt, nâng cao chất lượng cuộc mổ. Có 01 trường hợp bị chảy máu sau mổ. BN này đươc phẫu thuật sau 7 tháng từ khi bị bỏng. BN xuất hiện chảy máu sau khi mổ và được phát hiện sau mổ 4 tiếng. Nguyên nhân do sau mổ về BN xuất hiện nôn khá nhiều, kích thích gây nên tình trạng tăng áp lực và chảy máu tại một số điểm trên nền vạt. 
4.2.11. Một vài điểm lưu ý khi ứng dụng vạt da CCL nối mạch vi phẫu tại đầu xa trên lâm sàng
	* Phương pháp vô cảm: Nên dụng gây mê nội khí quản ống mềm do quá trình phẫu thuật kéo dài. Quá trình phẫu thuật cũng yêu cầu phải thay đổi tư thế BN từ tư thế nằm ngửa sang tư thế sấp và ngược lại. Gây mê nội khí quản là tối ưu. Rạch giải phóng vùng cổ được tiến hành dưới gây tê tại chỗ. 
	* Về thiết kế vạt: Dự kiến thiết kế vạt ở vùng lưng trước khi tiến hành cắt bỏ sẹo. Sau khi cắt bỏ sẹo, xác định lại một lần nữa kích thước và hình dạng của tổn khuyết bằng cách sử dụng một miếng gạc ẩm để đo theo hình dạng thực tế. Sau đó thiết kế lại vạt ở vùng lưng theo hình dạng và kích thước này. Kiểu thiết kế này được gọi là ‘‘made-to-order’’ – tức là thiếu kế vạt theo đặc điểm thực tế của tổn khuyết. 
	* Về xử lý mạch máu: Phân lập bó mạch đi kèm vạt phải tránh làm tổn thương đứt rách mạch, mạch máu không bị căng. Khi phẫu tích, chú ý đánh dấu các mạch tránh nối nhầm giữa ĐM và tĩnh mạch. Thực hiện nối tĩnh mạch trước, ĐM sau tránh hiện tượng ứ trệ máu tĩnh mạch, phù nề nhiều.
	* Chăm sóc hậu phẫu: chỉ băng kín các đường mổ, diện vạt để lộ ra để dễ quan sát, kiểm tra thường xuyên sự thông mạch dựa vào siêu âm Doppler cầm tay.
	* Về xoay của vạt: Khi xoay vạt tạo hình vùng cằm cổ, cần cầm máu kỹ nền nhận tránh tụ máu dưới vạt làm hạn chế lưu thông máu ĐM và hồi lưu tĩnh mạch trong vạt. Có thể dùng một số thuốc chống phù nề và chống đông trong khoảng thời gian 72 giờ sau phẫu thuật. 
	* Về vấn đề làm mỏng vạt: Bóc tách vạt được tiến hành như những vạt da cân thông thường khác, lấy đến lớp cân sâu. Kỹ thuật bỏ mỡ được thực hiện trong khoảng giữa hai cuống mạch nuôi, trừ phần cuống mạch ở hai đầu của vạt. Một lớp mỡ mỏng khoảng 3-5mm bao gồm đám rối dưới da được giữ lại trong vạt. Làm mỏng dày dần lên về phía cuống mạch tránh làm tổn thương hệ mạch chính. Làm mỏng đi mô mỡ được thực hiện trước khi phân lập các nguồn mạch nuôi. 
	* Về theo dõi sau phẫu thuật: Chú ý theo dõi tình trạng chèn ép cuống vạt. Phần nhiều gặp hình thái chèn ép tĩnh mạch, do tĩnh mạch thành mỏng yếu, nên chỉ cần một cản trở nhẹ trên cuống vạt cũng dễ dẫn tới chèn ép tĩnh mạch. Chèn ép tĩnh mạch thường biểu hiện: vạt thẫm màu, trên bề mặt vạt có những nốt xanh hoặc thẫm màu, vạt phù nề, chảy máu đen rỉ rả ở mép vạt. Ngày đầu vạt sống tốt, nhưng thời gian sau do tình trạng phù nề đã làm chèn ép cuống vạt và làm căng cuống vạt. 
KẾT LUẬN
1. Đặc điểm giải phẫu nhánh xuống ĐM chẩm và nhánh lên ĐM mũ vai trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò
	- Đặc điểm của nhánh xuống ĐM chẩm: dài trung bình là 43.2±9.8 mm. Nhánh xuống của ĐM chẩm sau khi tách ra từ nguyên ủy đi theo hướng xuống dưới, vào trong, ra sau, gấp khúc nhiều đoạn trong các tổ chức dưới da, vị trí nhánh xuống chui qua cân vào da cách bề mặt da trung bình 9.3mm. Đường kính trung bình tại nguyên ủy 1,24±0,11 mm. Nguyên ủy cách mỏm chũm cùng bên trung bình 57,42mm; cách ụ chẩm ngoài trung bình 39,70mm; cách đường giữa trung bình 32,46mm. Vị trí chui qua cân vào da cách mỏm chũm cùng bên trung bình 74,3mm; cách ụ chẩm ngoài trung bình 49,075mm; cách đường giữa trung bình 11,61mm. Vị trí này cách bề mặt da trung bình 9,365mm.
	- Đặc điểm của nhánh lên ĐM mũ vai: Chiều dài trung bình 47,12mm. Nhánh lên đi theo hướng lên trên vào trong, hướng về phía vùng chẩm. Đường kính tại nguyên ủy trung bình là 2,895mm, tối đa là 3,2mm, tối thiểu là 2,7mm. Đường kính tại vị trí xuyên cân vào da trung bình là 1,955mm, tối đa là 2,2mm, tối thiểu là 1,7mm.
2. Kết quả ứng dụng vạt CCL có nối mạch vi phẫu tại đầu xa trong phẫu thuật tạo hình di chứng bỏng vùng cằm cổ
	Vạt da cân CCL có nối mạch vi phẫu tại đầu xa được sử dụng thích hợp để điều trị các trường hợp sẹo co kéo vùng cổ cằm có kích thước vừa và rộng. Vạt có nhiều ưu điểm. Mở rộng vạt da bằng kỹ thuật nối mạch vi phẫu tại đầu xa là kỹ thuật hiệu quả, an toàn so với kỹ thuật trì hoãn vạt hay kỹ thuật giãn tổ chức. Có thể thiết kế vạt CCL có chiều dài tối đa lên đến 32 cm, chiều rộng có thể đạt tối đa 18cm, chiều rộng cuống vạt tối thiểu là 4cm. Kết quả gần sau phẫu thuật: Tốt 96,87%, trung bình 3,23 %, kém 0,0%. Kết quả xa sau phẫu thuật: Tốt 100%, trung bình 0 %, kém 0,0%.
KIẾN NGHỊ
	Tiếp tục thực hiện NC với cỡ mẫu lớn hơn, đặc biệt là NC trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò- MDCT.
	Ứng dụng vạt CCL có nối mạch vi phẫu tại đầu xa trong tái tạo các tổn khuyết do các nguyên nhân khác nhau tại vùng cằm cổ như sau chấn thương, tai nạn, sau phẫu thuật ung thư
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
Lê Tôn Dũng, Vũ Quang Vinh, Nguyễn Gia Tiến (2020). Ứng dụng vạt chẩm cổ lưng siêu mỏng có nối mạch vi phẫu tại đầu xa trong tạo hình sẹo di chứng bỏng vùng cổ. Tạp chí Y học Việt Nam., 495 (2): 7-9.
Lê Tôn Dũng, Vũ Quang Vinh, Nguyễn Gia Tiến (2020). Khảo sát đặc điểm nhánh xuống động mạch chẩm trên hình ảnh chụp cắt lớp đa dãy đầu dò (MDCT). Tạp chí Y học Việt Nam., 495 (2): 55-58.
Le Ton Dung, Vu Quang Vinh, Nguyen Gia Tien (2020). Reconstruction of severe neck burn scar contractures by using occipito cerio - dorsal supercharged “super-thin flaps”. Jounal of military pharrmaco - medicine., 45 (7): 163-167.