Luận án Kết quả điều trị vi phẫu thuật vỡ túi phình động mạch thông trước

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ 
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI 
TRẦN TRUNG KIÊN 
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT 
VỠ TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH THÔNG TRƢỚC 
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC 
HÀ NỘI - 2021 
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ 
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI 
TRẦN TRUNG KIÊN 
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT 
VỠ TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH THÔNG TRƢỚC 
Chuyên ngành : Ngoại Thần kinh và Sọ não 
Mã số : 62720127 
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC 
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 
PGS.TS. NGUYỄN THẾ HÀO 
HÀ NỘI - 2021 
LỜI CAM ĐOAN 
Tôi là Trần Trung Kiên nghiên cứu sinh khóa 34 Trƣờng Đại học Y Hà Nội, 
chuyên ngành Ngoại Thần kinh và sọ não, xin cam đoan: 
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn 
của PGS.TS. Nguyễn Thế Hào. 
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã 
đƣợc công bố tại Việt Nam. 
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung 
thực và khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi 
nghiên cứu. 
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật về những cam kết này. 
Hà Nội, ngày tháng năm 2021 
Tác giả 
Trần Trung Kiên 
CÁC CHỮ VIẾT TẮT 
ALNS : Áp lực nội sọ 
BN : Bệnh nhân 
CHT : Cộng hƣởng từ 
CLVT : Cắt lớp vi tính 
CMDMN : Chảy máu dƣới màng nhện 
CTA : Chụp mạch não cắt lớp vi tính 
ĐM : Động mạch 
ĐMN : Động mạch não 
ĐMTT : Động mạch thông trƣớc 
DNT : Dịch não tủy 
DSA : Chụp mạch máu não số hóa xóa nền 
MSCT : Chụp CLVT đa dãy nhiều đầu dò 
TK : Thần kinh 
TP : Túi phình 
MỤC LỤC 
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN ........................................................................... 3 
1.1. SƠ LƢỢC VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU PHÌNH MẠCH NÃO ......... 3 
1.1.1. Trên thế giới .................................................................................... 3 
1.1.2. Tại Việt Nam. .................................................................................. 8 
1.2. CHẨN ĐOÁN VỠ TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH THÔNG TRƢỚC .... 9 
1.2.1. Lâm sàng ......................................................................................... 9 
1.2.2. Cận lâm sàng ................................................................................. 13 
1.3. ĐIỀU TRỊ VỠ TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH THÔNG TRƢỚC ......... 24 
1.3.1. Điều trị nội khoa ........................................................................... 24 
1.3.2. Điều trị can thiệp nội mạch ........................................................... 27 
1.3.3. Điều trị phẫu thuật......................................................................... 31 
CHƢƠNG 2.38 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..... 38 
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................. 38 
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu ................................. 38 
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 38 
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................................................... 39 
2.2.1. Phƣơng pháp nghiên cứu .............................................................. 39 
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 39 
2.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu ....................................................................... 39 
2.3. BIẾN SỐ VÀ CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU. .............................................. 40 
2.3.1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng chung của nhóm đối tƣợng nghiên cứu 40 
2.3.2. Nghiên cứu hình ảnh học của vỡ túi phình động mạch thông trƣớc .... 42 
2.3.3. Xét nghiệm sinh hóa máu để xác định về rối loạn điện giải: ........ 43 
2.4. NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT ................................... 43 
2.4.1. Chỉ định mổ ................................................................................... 43 
2.4.2. Thời điểm phẫu thuật .................................................................... 43 
2.4.3. Thái độ xử trí bệnh nhân đa túi phình và các tổn thƣơng phối hợp ...... 43 
2.4.4. Phƣơng pháp phẫu thuật................................................................ 43 
2.4.5. Đánh giá trong mổ......................................................................... 56 
2.4.6. Đánh giá kết quả điều trị ............................................................... 56 
2.5. CÁC PHƢƠNG PHÁP THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU ............... 59 
2.6. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU .................................................. 60 
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 61 
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH HỌC ............................... 61 
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng ........................................................................ 61 
3.1.2. Đặc điểm hình ảnh học. ................................................................ 64 
3.1.3. Đặc điểm túi phình ........................................................................ 68 
3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN .................... 71 
3.2.1. Đặc điểm phẫu thuật vỡ túi phình động mạch thông trƣớc .......... 71 
3.2.2. Yếu tố khó khăn và khắc phục trong phẫu thuật .......................... 75 
3.2.3. Biến chứng trong và sau phẫu thuật .............................................. 78 
3.2.4. Kết quả gần ................................................................................... 79 
3.2.5. Kết qủa xa và các yếu tố liên quan ............................................... 81 
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 87 
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG .............................. 87 
4.1.1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu .................................................... 87 
4.1.2. Thời gian diễn biến của bệnh ........................................................ 89 
4.1.3. Cách thức khởi phát bệnh ............................................................. 90 
4.1.4. Triệu chứng lâm sàng .................................................................... 91 
4.1.5. Đặc điểm hình ảnh học ................................................................. 92 
4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN .................... 99 
4.2.1. Đặc điểm của phẫu thuật vỡ túi phình động mạch thông trƣớc .... 99 
4.2.2. Yếu tố khó khăn và khắc phục trong phẫu thuật ........................ 100 
4.2.3. Khắc phục khó khăn trong mổ .................................................... 104 
4.2.4. Biến chứng trong và sau phẫu thuật ............................................ 106 
4.2.5. Kết quả gần ................................................................................. 110 
4.2.6. Kết quả xa và các yếu tố liên quan ............................................. 114 
KẾT LUẬN .................................................................................................. 119 
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 121 
CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
PHỤ LỤC 
DANH MỤC BẢNG 
Bảng 1.1: Phân độ của Hunt và Hess ........................................................... 12 
Bảng 1.2: Phân độ của WFNS ...................................................................... 13 
Bảng 1.3: Phân độ của Fisher ...................................................................... 14 
Bảng 2.1. Phân độ lâm sàng theo WFNS ..................................................... 42 
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn đánh giá theo Rankin sửa đổi ................................... 57 
Bảng 3.1. Phân bố theo độ tuổi và giới tính . ............................................... 61 
Bảng 3.2. Tiền sử có các yếu tố nguy cơ . ................................................... 62 
Bảng 3.3. Thời gian vào viện và thời gian BN đƣợc phẫu thuật sau khi vào viện . . 62 
Bảng 3.4. Bảng cách thức khởi phát bệnh . ................................................. 63 
Bảng 3.5. Bảng liên quan giữa cách thức khởi phát bệnh với triệu chứng lâm 
sàng khi khởi phát bệnh . ............................................................. 63 
Bảng 3.6. Bảng các triệu chứng lâm sàng khi vào viện . ............................. 64 
Bảng 3.7. Đặc điểm tổn thƣơng vỡ túi phình trên phim chụp CLVT . ........ 64 
Bảng 3.8. Vị trí chảy máu dƣới màng nhện trên phim chụp CLVT . .......... 65 
Bảng 3.9. Hƣớng túi phình . ......................................................................... 66 
Bảng 3.10. Động mạch não trƣớc A1 2 bên . ................................................. 67 
Bảng 3.11. Hình ảnh túi phình trên phim chụp CLVT . ................................ 68 
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa hƣớng túi phình và phân độ lâm sàng . ........... 70 
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa hƣớng túi phình và phân độ Fisher . ............ 71 
Bảng 3.14. Mối liên quan đƣờng mổ và tình trạng bệnh nhân vào viện . ......... 72 
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa đƣờng mổ và phẫu thuật . ............................. 73 
Bảng 3.16. Mối liên quan đƣờng mổ và tình trạng bệnh nhân ra viện . ........ 74 
Bảng 3.17. Yếu tố khó khăn trong phẫu thuật . ............................................. 75 
Bảng 3.18. Mối liên quan lâm sàng và phù não trong mổ . ........................... 75 
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa lâm sàng và vỡ túi phình trong mổ . ............ 76 
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa phân độ Fisher và phù não trong mổ . .......... 76 
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa độ tuổi và phù não trong mổ . ...................... 77 
Bảng 3.22. Khắc phục khó khăn trong mổ . ................................................... 77 
Bảng 3.23. Biến chứng vỡ túi phình trong phẫu thuật . ................................. 78 
Bảng 3.24. Các biến chứng sau phẫu thuật . .................................................. 78 
Bảng 3.25. Các rối loạn sau phẫu thuật . ........................................................ 79 
Bảng 3.26. Kết quả điều trị khi ra viện theo thang điểm Rankin . ................. 79 
Bảng 3.27. Tử vong sau phẫu thuật ............................................................... 80 
Bảng 2.28. Bảng liên quan giữa tử vong và thời gian chờ mổ . .................... 80 
Bảng 3.29. Kết quả điều trị sau 2 năm . ......................................................... 81 
Bảng 3.30. Mối liên quan giữa kết quả điều trị với các thang điểm . ............ 82 
Bảng 3.31. Kết quả điều trị và các yếu tố liên quan . ................................... 83 
Bảng 4.1. Bảng tổng hợp: kết quả điều trị vỡ phình động mạch thông trƣớc .... 117 
DANH MỤC BIỂU ĐỒ 
Biểu đồ 3.1. Các đƣờng mổ trong phẫu thuật ............................................... 71 
Biểu đồ 3.2. Tình trạng bệnh nhân sau 2 năm ............................................... 81 
Biểu đồ 4.1: Cách thức khởi phát bệnh ......................................................... 90 
Biểu đồ 4.2: Tử vo ... d, Acta Neurol Scand 43: 
Supp 29: 1-28. 
 66. De Roolj NK, Linn FH, van der Plas JA, et al, (2007), Incidence of 
subarachnoid haemorrhage: a systematic review with emphasis on 
region, age, gender and time trends, J Neurol Neurosurg Psychiatry 78: 
1365-1372. 
67. Mike Clake, (2008), Systematic review of risk factors for intracranial 
aneuysms, Neuroradiology 50: 653-664. 
68. Sadaharu Tabuchi, (2015), Relationship between postmenopausal 
estrogen deficiency and aneurysmal subarachnoid hemorrhage, Hrayr 
Attarian, Vol 2015, Article ID 720141. 
69. Rinkel GJE, Djibuti M, Algra A, Van Gijn J (1998) Prevalence and risk 
of rupture of intracranial aneurysms: a systematic review. Stroke 
29:251–256 
70. Linn FHHH, Rinkel GJE, Algra A, van Gijn J (1996) Incidence of 
subarachnoid hemorrhage. Stroke 27:625–629. 
71. Wiebers DO, Whisnant JP, Huston J, Meissner I, et al (2003) Unruptured 
intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome, and risks of 
surgical and endovascular treatment, Lancet, 2003;362:103–10. 
72. Antti E. Lindgren, Mitja I. Kurki, Annamaija Rihinen, et al, (2014), 
Hypertension predisposes to the formation of saccular intracranial 
aneurysms in 467 unruptured and 1053 ruptured patients in Eastern 
Finland, Annal of Medicine, 46:169-176. 
73. Tackeun Kim, Heeyoung Lee, Soyeon Ahn, et al, (2016), Incidence and 
risk factors of intracranial aneurysm: a national cohort study in Korea, 
International Journal of Stroke 0(0) 1-11. 
74. Feigin V, Parag V, Lawes CMM, Rodgers A, Suh I, et al, (2005) 
Smoking and elevated blood pressure are the most important risk factors 
for subarachnoid hemorrhage in the Asia-Pacific region: an overview of 
26 cohorts involving 306 620 participants. Stroke 36:1360–1365. 
 75. Feigin VL, Rinkel GJE, Lawes CMM, Algra A, Bennett DA, van Gijn J, 
Anderson CS (2005) Risk factors for subarachnoid hemorrhage: an updated 
systematic review of epidemiological studies. Stroke 36:2773–2780. 
76. Đặng Việt Sơn, (2018), Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết 
quả điều trị vi phẫu thuật túi phình động mạch cảnh trong đoạn trong sọ 
vỡ, Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Hà Nội. 
77. Jung Hyun Park, Sang Keun Park, Tae Hong Kim, et al, (2009), Anterior 
Communicating Artery Aneurysm related to visual symtoms, J Korean 
Neurosurg Soc 46: 232-238. 
78. Hidetoshi Matsukawa, Akihiro Uemuda, Motoharu Fujii, et al, (2013), 
Morphological and clinical risk factors for the rupture of anterior 
communicating artery aneurysms, J Neurosurg 118: 978-983. 
79. Erik van Lindert, M.D., Axel Perneczky, M.D., Ph.D, et al,1998, The 
supraorbital keyhole approach to supratentoryial aneurysms: concept and 
technique, Surg Neurol, 1998; 49:481-90. 
80. Gerrit Fischer, MD, Axel Stadie, MD, et al, 2010, The keyhole concept 
in aneurysm surgery: results of past 20 year, Neurosurgery, Vol 68, 
Operative neurosurgery, March 2011. 
81. Nguyễn Thế Hào, Phạm Quỳnh Trang, 2012, Nhận xét bƣớc đầu về phẫu 
thuật Keyhole trong điều trị túi phình động mạch thông trƣớc, Y học thực 
hành, chuyên đề phẫu thuật thần kinh, 16,4, 11-14. 
82. A. Perneczky R. Reisch, (2008), Keyhole approaches in neurosurgery, 
Springer Wien NewYork,Vol1: Concept and surgical technique. 
83. Figueiredo e., et al (2005), Quantative anatomic study of three surgical 
approaches to the anterior communicating artery complex, Operative 
Neurosurgery 56: 397-405. 
 84. Erik G . Hayman, (2017), Mechanisms of global cerebral edema 
formation in aneurysmal subarachnoid hemorrhage, Neurocrit Care, 
2017 April; 26(2): 301-310. 
85. J.Hernesniemi, Reza Dashi, Martin Lehecka, et al, (2008), Microsurgical 
management of anterior communicating artery aneurysms, Surgical 
Neurology 70 (2008) 8-29. 
86. Gomes F, Dujovny M, Umansky F et al, (1984), Microsurgical anatomy 
of recurrent artery of Heubner, J Neurosurg, 60:130-9. 
87. Ture U, Yasagyl M, Krish A, (1996), The arteries of the corpus 
callosum: a microsurgical anatomic study, Neurosurgery, 39: 1075-84. 
88. Perlmutter D, Rhoton AJ, (1978), Microsurgical anatomy of the distal 
anterior cerebral artery, J Neurosurg, 49: 204-28. 
89. Vincentelli F, Lehman G, Caruso G, et al, (1991), Extracerebral course 
of the perforating branches of the anterior communicating artery: 
microsurgical anatomic study, Surg Neurol, 35: 98-104. 
90. Myeong Cheol Kim, Sung-Kyun Hwang, (2017), The rupture risk of 
aneurysm in the anterior communicating artery: a single center study, 
Journal of Cerebrovascular and Endovascular Neurosurgery, 2017 
March, 19(1): 36-43. 
91. Weir B, Disney L, Karrison T, (2002), Sizes of ruptured and unruptured 
aneurysms in relation to their sites and the ages of patients. J Neurosurg. 
2002 Jan;96(1):64–70. 
92. Carter BS, Sheth S, Chang E, Sethl M, Ogilvy CS, (2006), Epidemiology 
of the size distribution of intracranial bifurcation aneurysms: smaller size 
of distal aneurysms and increasing size of unruptured aneurysms with 
age, Neurosurgery. 2006 Feb;58(2):217–223. discussion 217-23. 
 93. Ohashi Y, Horikoshi T, Sugita M, Yagishita T, Nukui H, (2004), Size of 
cerebral aneurysms and related factors in patients with subarachnoid 
hemorrhage. Surg Neurol. 2004 Mar;61(3):239–245. discussion 245-7 
94. Daniel L Barrow, C Michael Cawley, (2004), Surgical management of 
complex intracranial aneurysms, Neurology India [seria online] [cited 
2020 Apr 16] 52:156-62. 
95. Wheelock B, Weir B, Watts R, et al, (1983), Timing of surgery for 
intracerebral hematomas due to aneurysm rupture. J Neuro- surg 
58:476–481. 
96. Christian Scheller, Christian Strauss, et al, (2018), Increased rate of 
ventriculostomy-related hemorrhage following endovascular treatment of 
ruptured aneurysms compared to clipping, Acta Neurochirugica, 
Springer Nature 2018, doi.org/10.1007/s00701-018-3471-6. 
97. M Akyzu, M. Arylma,et al, (2005), Effect of temporary clipping on 
frontal lobe functions in patients with ruptured aneurysm of the anterior 
communicating artery, Acta Neurol Scand 2005: 112: 293–297. 
98. Suzuki J, Okudaira Y, (1979), The Safe Time Limit of Temporary 
Clamping of Cerebral Arteries in the Direct Surgical Treatment of 
Intracranial Aneurysm under Moderate Hypothermia, Division of 
Neurosurgery, Institute of Brain Diseases, Tohoku University School of 
Medicine, Sendai 982. 
99. Sean D Lavine, MD, Lena S. Masri,(1997),Temporary occlusion of the 
middle cerebral artery inintracranial aneurysm surgery: Time limitation 
and advantage of brain protection, J Neurosurg 87:817–824, 
100. Stein S.C (2001), Brief history of surgical timing: Surgery for Ruptured 
Intracranial Aneurysms, Neurosurg Focus, vol 11, pp 1-5. 
101. John W Peterson, Pyung- Duk Kwun, (2008), The role of inflammation 
in experimental cerebral vasospasm, Skull base, 18(4): 265-274. 
 102. Sang Keun Koo, Young Jin Song,(2005),Surgically Treated Anterior 
Communicating Artery Aneurysm,J Korean Neurosurg Soc 37: 405-409. 
103. Sami Ridwan, Bernd Zun, et al, (2019), Hyponatremia After Spontaneous 
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage—A Prospective Observational 
Study, Journal.Elsevier 2019. World neurosurgery E1-E7 2019. 
104. Karam Moon, Michael R.Levitt, Rami O.Almefty, et al, (2015), 
Treatment of ruptured anterior communicating artery aneurysms: 
equipoise in the endovascular era? Neurosurgery 77:566-571, 2015 
105. Francois Proust,Bertrand Debono,Didier Hannequin,et al,(2003), Treatment 
of anterior communicationg artery aneurysms:comlementary aspects of 
microsurgical and endovascular procedures,J Neurosurg 99: 3-14. 
106. Nguyễn Minh Anh (2012), Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị túi phình 
động mạch cảnh trong đoạn mấu giƣờng trƣớc bằng vi phẫu thuật. Luận 
án tiến sĩ, trường, Đại học Y Dƣợc thành phố Hồ Chí Minh. 
107. Cameron G. McDougall, Robert F. Spetzler, Joseph M Zabramski, 
(2012), The Barrow Ruptured aneurysm trial, J Neurosurg 116: 135-144. 
108. Evan Luther, David J McCarthy, Marie-Christine Brunet, et al, (2019), 
Treatment and diagnosis of cerebral aneurysms in the post-international 
subarachnoid aneurysm trial (ISAT) era: trends and outcomes, J 
NeuroIntervent Surg 2020,0:1–7. 
109. Kassell N.F, Torner J.C, Jane J.A (1990), The international cooperative 
study on the timing of aneurysm surgery, J Neurosurg, vol 73, pp:27-47. 
110. Dorhout Mees SM, Molyneux AJ, Kerr RS, Algra A, Rinkel GJ, (2012) 
Timing of aneurysm treatment after subarachnoid hemorrhage: Relation- 
ship with delayed cerebral ischemia and poor outcome. Stroke; 
43(8):2126–9. 
 111. M.R. Hashemi, Karan Bavand, Mostafa Raei, et al, (2019), Effect of 
Intraventricular Hemorrhage on the Surgical Outcome of Ruptured 
Anterior Communicating Artery Aneurysm, Arch Neurosci. 2019 
January; 6(1): e83934 
112. Hung Tzu Wen, Evandro de Oliveria, Helder Tedeschi, et al, (2001), The 
pterional approach: Surgical anatomy, operative technique, and rationale, 
Operative technique in Neurosurgery, Vol 4, No 2 (June), pp 60-72. 
113. Lucas R Philipp, D. Jay McCracken, Courtney E. McCracken, 2017, 
Comparison between CTA and Digital Subtraction Angiography in the 
diagnosis of rupture aneurysm, Neurosurgery 00:1-9. 
114. Stafa and M. Leonardi, 2008, Role of neuroradiology in evaluating 
cerebral aneurysms, Interv Neuroradiol, 2008 Aug, 14 (Supp 1): 23-37. 
115. Ondřej Navrátil, Kamil Ďuriš, Vilém Juráň, et al, 2020, Current 
Treatment of Anterior Communicating Artery Aneurysms: Single Center 
Study, Brain Sci.2020, 10, 501 
116. Heit J.J., Ball R.L., Telischak N.A., Do H.M., Dodd R.L., Steinberg 
G.K., Chang S.D., Wintermark M., Marks M.P, 2017, Patient Outcomes 
and Cerebral Infarction after Ruptured Anterior Communicating Artery 
Aneurysm Treatment. Am. J. Neuroradiol; 38:2119–2125. 
117. Steklacova A., Bradac O., de Lacy P., Lacman J., Charvat F., Benes V. 
2018, ―Coil mainly― policy in management of intracranial ACoA 
aneurysms: Single-centre experience with the systematic review of 
literature and meta-analysis. Neurosurg. Rev; 41:825–839. 
118. Li H., Pan R., Wang H., Rong X., Yin Z., Milgrom D.P., Peng Y, 2013, 
Clipping Versus Coiling for Ruptured Intracranial Aneurysms. Stroke; 
44: 29–37 . 
 119. London Clinical Effectiveness Unit, The Royal College of Surgeons of 
England, 2006, National study of subarachnoid haemorrhage: final report 
of an audit carried out in 34 neurosurgical units in the UK between 14 
september 2001 to 13 september 2002. 2006: 1–56. 
120. Rabinstein AA, Pichelmann MA, Friedman JA, Piepgras DG, Nichols 
DA, McIver JI, et al. Symptomatic vasospasm and outcomes following 
aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a comparison between surgical 
repair and endovascular coil occlusion. J Neurosurg. 2003; 98: 319–325. 
17,21,24,28-30,44-49,51-60,74,84,91,94,95,98-102,104,115,120,121 
3-16,18-205-27,31-43,50,61-73,75-83,85-90,92,93,96,97,103,105-114,116-119,122-